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喫煙状況に関する問診票
~医療法人徹生会 村上内科~

お名前必須
姓 
名 
朝目が覚めてからどのくらいたって1本目のたばこを吸いますか?必須
今までたばこをやめたことがありますか?必須

※「ある」とお答えのかたは何回ほどやめましたか?
 回  
※「ある」とお答えのかたはどのくらいの期間やめていましたか?
約 
習慣的にタバコを吸うようになったのは何歳ぐらいのころですか?必須
 歳  
たばこをやめる自信はどれぐらいありますか?(「大いに自信があるを100%としてお答えください)」必須
 %  
同居する家族の中でタバコを吸っている人はいますか?必須

現在気になる症状はありますか?必須
現在治療中の病気はありますか?必須