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喫煙状況に関する問診票
~医療法人徹生会 村上内科~
お名前
必須
姓
名
朝目が覚めてからどのくらいたって1本目のたばこを吸いますか?
必須
5分以内
6~30分
31~60分
61分以上
今までたばこをやめたことがありますか?
必須
ある
ない
※「ある」とお答えのかたは何回ほどやめましたか?
回
※「ある」とお答えのかたはどのくらいの期間やめていましたか?
約
日
週
か月
年
習慣的にタバコを吸うようになったのは何歳ぐらいのころですか?
必須
歳
たばこをやめる自信はどれぐらいありますか?(「大いに自信があるを100%としてお答えください)」
必須
%
同居する家族の中でタバコを吸っている人はいますか?
必須
はい
いいえ
※「はい」とお答えの方:その続柄は?
父
母
兄
弟
姉
妹
その他
現在気になる症状はありますか?
必須
現在治療中の病気はありますか?
必須
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