ママのための平井会ベビーマッサージ申込書兼同意書

この度は、平井会のベビーマッサージへ
お申込みいただきありがとうございます！

ご参加にあたって、
下記の内容をお読みいただき、ご理解のうえ
必要事項にご回答をお願いいたします！

お読みいただき□にチェックをお願いいたします必須

ベビーマッサージは医療行為ではなく、効果には個人差があることをご理解ください。

使用するオイルは、100%天然由来のオーガニック植物性オイルですので、新生児期から安心してご使用いただけます。オイルを使用の際には必ずパッチテストを行っています。最終的に使用の有無は、保護者様の判断にお任せしています。オイルによるトラブルは、当方に責任がないことをご了承ください。

事故防止、赤ちゃんのお肌を傷付けない為に、指輪や腕時計等のアクセサリーは受講中は外し、爪を短く切っておいてください。

お子さんの体調が良好であり、予防接種後72時間以上経過していることを確認してから参加します。

皮膚疾患や生まれつきの病気、その他健康上に問題がある場合は、主治医の許可を得てから参加します。

途中、少しでも体調不良があった場合は速やかに中止します。

常に自己責任と管理のもと、母子の健康状態に留意して参加します。

生活習慣について、お悩みのあるものにチェックをつけてください（複数可）

その他、お悩みがありましたらご自由にお書きください！
ねんねについてお悩みがある方は詳しく教えてください（例：日中、抱っこじゃないと寝れない、夜間に起きてしまうようになったなど）

保護者お名前（ﾌﾘｶﾞﾅも）必須

お子さんのお名前（ﾌﾘｶﾞﾅも）必須

お子さんの月齢必須

お子さんの性別必須

男の子

女の子

メールアドレス必須

確認用

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可（親子とも）

可（保護者のみ）

可（お子さんのみ）

不可（親子とも）

写真の映り込みも不可（不可と回答された方）

ママのための平井会 ベビーマッサージ申込書 兼 同意書