入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
宮田玲七の遠隔エネルギーワークお申込みフォーム
お申込みメニュー
必須
最速解呪セッション 1回5,500
北極星ヒーリング 1回5,500円
龍穴風ヒーリング 1回5,500円
最速解呪&龍穴風セット 8,800円
【定期コース】解呪&北極星&龍穴風トリプルヒーリング(1回×3か月)39,600円
【定期コース】解呪&北極星&龍穴風トリプルヒーリング(月1回×6か月)79,200円
新年開運4種ヒーリング16,500円
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
性別
必須
女性
男性
ご住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
星座
北極星ヒーリングを含むメニューをお申し込みの方はご記入ください
このサービスをどちらで知りましたか?
必須
岩崎美智のFB
岩崎美智のブログ
人の紹介
どうして受けたいと思いましたか?
エネルギーワークのキャンセルポリシー
必須
下記のキャンセルポリシーに同意します。
このサービスをご利用いただくにあたりまして、以下の事由を必ずお読みください。
・いかなる理由でもお申し込み後、入金後のキャンセル、返金、サービス提供後の返金はできません。
・ご自身の実感がないからという理由でのクレーム、返金は受付できません。
・このサービスは万全ではありません。自分が望む成果が必ず手に入ることを確約するものではありません。
・お申込み後1週間以内にお振込みください。
・振込手数料はお客様負担でお願いしております。
・遠隔セッションですので普段どおりお過ごしください。
※依存的な方、クレーマー、素直でない方、ご自身のやり方を変えるつもりのない方はサービス提供をお断りする場合がございます。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。