入力内容保存／読込

２０２６年ＪＡＦ全日本ジムカーナ選手権第６戦
天下分け目のジムカーナ決戦!　ALL JAPAN GYMKHANA in OKUIBUKI
メディア申請フォーム

取材を希望される方はこのフォームに入力をお願いします。
（2026年より郵送やメールでの申請はできません）
【注意事項】
・取材申請の締め切りは7月5日（日）とします。競技会当日の申請はできません。
お名前必須
年齢必須
 歳  
性別
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※建物名の欄に部屋番号も記載してください
電話番号
 -  - 
携帯電話必須
 -  - 
緊急連絡先
緊急連絡先電話番号
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
取材種別必須
JAFプレスパス必須

プレスパス番号を入力してください
使用車両車種

レンタカーの場合は「レンタカー」と入力しナンバープレートの入力は不要です
ナンバープレート

数字の4桁を入力してください
使用車両車種（2台目）

レンタカーの場合は「レンタカー」と入力しナンバープレートの入力は不要です
ナンバープレート（2台目）

数字の4桁を入力してください
取材に有効な保険の名称

保険商品名または保険会社
証書番号を入力してください
保険証券等の写しをアップロードしてください
4Mバイトまで 複数ファイルを送るには
アップロードができない場合はメールでお送りください
取材実績
【例】
25年ジムカーナ全日本選手権第6戦
26年ジムカーナ全日本選手権第3戦

※スピード競技の全日本選手権中心に記入すること
同伴者（１）

本人自筆の署名はメディアブリーフィング時に提出をお願いします
同伴者（２）

本人自筆の署名はメディアブリーフィング時に提出をお願いします
同伴者（３）

本人自筆の署名はメディアブリーフィング時に提出をお願いします
同伴者（４）

本人自筆の署名はメディアブリーフィング時に提出をお願いします
同伴者（５）

本人自筆の署名はメディアブリーフィング時に提出をお願いします
クレデンシャル等
（上記フォームに登録した車両および申請者、同伴者数を超える注文はご遠慮ください）必須
種類
単価
必要数
合計
メディアクレデンシャル
0円
枚
円
メディア駐車券（競技関係者駐車場）
0円
枚
円
タバード（会場受け取り・要保険加入）
0円
着
円
[合計]
円
所属媒体名
会社名
住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
媒体責任者役職

役職名を入力してください
媒体責任者氏名
媒体タイプ
媒体電話番号
 -  - 
媒体FAX番号
 -  - 
媒体メールアドレス

確認用
メッセージ
【誓約書】
私は、本大会特別規則をはじめ国際モータースポーツ競技規則、国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守いたします。また、取材者は本大会の取材参加について標準能力を持ち、取材活動が可能であることを申告します。私は、モータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に取材を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被ることがあっても、一般社団法人日本自動車連盟（ＪＡＦ）をはじめ競技関係者（団体および個人）の方々に対していかなる責任も追及することはいたしません。また、私が立ち入り禁止エリアに立ち入った場合およびオフィシャルの指示に従わなかった場合は、クレデンシャルとタバードを没収されることに同意し誓約いたします。（本人自筆による署名はメディアブリーフィングの際に行います）