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＜託児申込フォーム＞ 残り定員：1

アルスニューイヤーコンサート202＜ラヴェル・スペクタクル＞
託児サービス お申し込みフォーム

❚ お預かり対象日
2027年1月10日（日）

❚ お預かり可能時刻
開演の１時間前～終演の２０分後まで
※時間までに、託児会場までお迎えにお越しください。

❚ 対象年齢
生後３ヵ月から小学生未満まで

❚ 料金
お子さま１名につき、１，０００円（税込）になります。
公演当日、１階サービスセンターにてお支払いください。

❚ 託児会場
津市久居アルスプラザ２階、「カルチャールーム２」を予定しています。
※ベビーカーも託児会場にてお預かりできます。

❚ 持ち物
飲み物（ミルクの場合は、哺乳瓶・調乳用のお湯・ミルク）・おやつ（お菓子・おにぎり・パン等）・お着替え・オムツ・おしりふき・オムツ替えシート・タオル・スタイ・おしゃぶり・お気に入りのおもちゃ
※全てのものにご記名の上、お持ちください。

❚ 注意事項
※お預かり当日、視診により高熱が認められる場合や伝染病等が疑われる場合はお預かりできません。あらかじめご了承ください。
※定員に達し次第、受付を終了いたします。

【お問い合わせ】
津市久居アルスプラザ事業課　059-253-4161（8:30～22:00 火曜休館）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　hisai-event@kpb.co.jp
【主催】
津市久居アルスプラザ
（指定管理者：株式会社ケイミックスパブリックビジネス）
下記の点をご了承の上、お申し込みをお願いいたします。必須
ご購入された座席番号
※全てご記入下さい。必須
保護者氏名
（公演チケット予約者名）必須
フリガナ必須
お子様のお名前必須
フリガナ必須
愛称必須
性別必須
年齢必須
月齢までご記入ください
平熱必須
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
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メールアドレス必須

確認用
※事務局からメールにてご連絡差し上げます
❚ アレルギーについて
食物アレルギー必須
食物アレルギーの内容
上記選択肢で、「あり」と答えた方のみ、ご回答ください。
食事制限の程度
薬品アレルギー必須
薬品アレルギーの内容
その他のアレルギー必須
その他のアレルギー内容
その他を選択した方のみ、ご記入ください。
アレルギー反応時の症状
緊急時の対応内容
❚ 授乳について
授乳内容必須
ミルクの量
 ml/回  
託児当日の授乳のご希望必須
❚ 生活習慣について
トイレトレーニング必須
人見知りの度合いについて必須
お預かりについて
お預かりについて（詳細）
上記で「その他」を選択された方のみ、ご記入ください
保育中の注意点や要望、特別必要となるケアなど
❚ お迎えについて
お迎えの方のお名前必須
続柄
お預かりするお子さまとのご関係
上記保護者と違う場合のみご記入ください
お迎えの方の電話番号
 -  - 
上記保護者と違う場合のみご記入ください
備考欄
事務局に伝えたいこと、質問などございましたらご記入ください。

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