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自動車保険(バイク保険 含む) 入力フォーム
保険見積もり、および保険加入に必要な情報をお聞きしますので入力をお願い申し上げます
東京海上日動の代理店 株式会社オフィストゥーワンが、プロの目線で自動車保険、およびバイクの保険のお見積りを致します。
保険設計は、おすすめの設定で見積もりを作成します。
チェックを入れてください。
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おすすめの内容で、お見積もりをします。
はい! お願いします。
お車(バイク)の車検証や売買契約書等のデータについて
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車両データはお手元にありますか? 写真やPDFなど
はい! あります。
*ご注意ください*
車両情報は、お見積もりに必ず必要です。
お手元にない方は、入手されてから入力ください。
この機会に日常生活に必要な保険の説明を希望ですか?
必須
いいえ。 自動車だけで大丈夫です。
はい。 説明を希望します。
保険の事は分からないので、いろいろ教えて欲しいです。
お名前、ご住所などをご入力ください。
お名前
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漢字とカタカナをご入力ください
姓
名
セイ
メイ
生年月日
必須
昭和
平成
平成10年10月15日 ➡ 101015
性別
必須
男性
女性
免許証の色
必須
免許証の色で保険料が変わります。
(有効期限の色を教えてください)
グリーン(新規取得者のみ3年間)
ブルー (一般的なドライバー)
ゴールド(優良ドライバー)
(有効期限) 令和
年
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月
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日
住所
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町名番地等
建物名
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メールアドレス
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確認用
ご希望の保険についてお聞きします。
保険期間
(開始日を入力してください)
必須
令和8年5月1日 → 080501
令和
から1年間
使用目的
必須
業務使用
通勤・通学使用
日常・レジャー使用
分からないから、とりあえず日常・レジャーで見積もり
運転者限定
必須
本人 限定
本人・夫婦 限定
限定なし
年齢条件
必須
同居の運転される方の、年齢を設定してください。
年齢問わず
21歳以上
26歳以上
35歳以上
過去の自動車保険の加入
必須
いいえ(初めてなので、6等級です)
はい(過去の等級を教えてください)
等級
初めての方は入力不要です
保険会社のオンライン ドライブレコーダー
必須
オプションで追加されますか?
いいえ
月々500円に加入します
月々850円に加入します
月々650円に加入します
東京海上日動のドライブレコーダーは以下をご確認ください。
>>ドライブエージェント パーソナルについて<<
お支払い方法(1年間)
後からでも変更できます。
必須
一時払い
毎月払い(少し割高になります)
ご契約する場合の、お支払い方法について
お支払い方法について
必須
見積もり時点では、決定ではありません。
見積もりだけ希望
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クレジットカード
銀行口座(ゆうちょ)から引き落とし
コンビニ払い(一括払いのみ)
決めていない
ご加入の際に決められた支払い方法は、
1年間変更できませんので、ご注意ください。
お車(バイク)の情報を送ってください。
見積もりには正確な車両情報が必要です。
送って頂きたい書類
・車検証(名義が変わっていなくても大丈夫です)
・購入車両の売買契約書など
過去(現在)に自動車保険に加入されている方はコチラも送付ください
・現在の自動車保険証券
・中断証明書
「これで良いのかな?」
と思われる資料を送付して頂くと助かります。
➡
こちらから送って頂くか、下記のメールアドレスに送付をお願い致します。
4Mバイトまで
複数ファイルを送るには
車検証もこちらから送付ください。(なければ見積もりができません)
複数のファイルがあれば以下のメールアドレスに送付ください。
solution@office21.co.jp
ご要望や、伝えておきたい事などをご入力ください。
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