入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
【がんアドボケートセミナー2025】申込フォーム
下記応募条件をご確認の上、お申し込みください。
【1部・2部共通】
● YouTubeでの動画視聴およびGoogleドライブでの資料受け渡しが可能な方
(個別のメール設定、モバイル環境、動作環境に関するサポートは行いません)
● 受講後に簡単なインターネットアンケートへの回答にご協力いただける方(所要3~10分)
● このセミナーでは、がん患者・家族の支援に携わる上で必要と考えられる知識を学ぶことができますが、受講者の会得した知識を担保する資格制度ではありません。また、がん患者さんの心のケアに触れる講義はありますが、ピアサポーターの養成を直接の目的とはしていません。本セミナーの受講が受講者の何らかの資質を担保するものではないことをあらかじめご理解の上、お申し込みください。
【2部にお申し込みの方】
● 承認の有無にかかわらず、特定の治療法や検査法等を推奨する個人、団体ではないこと
● 特定の健康食品、健康器具等を推奨、販売している個人、団体ではないこと
● 特定の政治団体、宗教団体の勧誘・普及を参加目的とした個人、または団体ではないこと(当日および、セミナー参加によって得た交流関係を使った勧誘・普及活動は禁止です)
● セミナー時間内に座位が可能な方(スタッフによる介助は基本的にありません)
必ず確認の上、チェックをしてお申し込みください。
必須
私は、上記「応募条件」読み、相違ないことを確認し申込をします。
お申し込みタイプ
必須
1部 動画学習(入門講座)のみ
2部 対面講義(専門講座)と1部動画学習
※2部のみの受付はありません
あなたが感じる、がんを取り巻く課題はどんなことですか?
必須
※200文字以内でお願いいたします
上記を解決(改善)するために、ご自身でどんなことをしたいと思いますか(していますか)?
※200文字以内でお願いいたします
お名前
必須
フリガナ
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
※緊急に連絡をする必要が生じた場合以外は使用しません。基本的にはメール連絡となります。
お立ち場
必須
がんを経験した本人
がん経験者の家族・パートナー
がん患者の遺族
医療従事者
がん患者会・支援団体の所属スタッフ
学生
製薬会社関係者
メディア関係者
行政担当者
教育関係者
回答しない
その他
※具体的にご記入ください
がん患者会・支援団体への所属がある方はご記入ください
※任意
お住まいの都道府県
必須
北海道
青森
岩手
宮城
秋田
山形
福島
茨城
栃木
群馬
埼玉
千葉
東京
神奈川
新潟
富山
石川
福井
山梨
長野
岐阜
静岡
愛知
三重
滋賀
京都
大阪
兵庫
奈良
和歌山
鳥取
島根
岡山
広島
山口
徳島
香川
愛媛
高知
福岡
佐賀
長崎
熊本
大分
宮崎
鹿児島
沖縄
海外
回答しない
性別
必須
女性
男性
その他
回答しない
年代
必須
10代未満
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代以上
回答しない
このセミナーを知った媒体
必須
メールマガジン
WEBサイト
SNS(facebook、Instagram)
セミナーのチラシ・ポスターを見て
患者会・支援団体からの紹介
友人・知人からの紹介
覚えていない
回答しない
その他
※具体的にご記入ください
過去にがんアドボケートセミナーに参加したことはありますか
必須
ある
ない
覚えていない
回答しない
申込にあたり事前に伝えておきたいことがありましたらご記入ください。
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ