【講師（外部用）】第10回JCHO地域医療総合医学会　部会企画回答フォーム

第10回JCHO地域医療総合医学会の部会企画の講師・シンポジスト依頼につきまして、下記よりご回答くださいますよう、お願いいたします。

ご依頼のセッション必須

ご依頼について必須

第10回JCHO地域医療総合医学会の講師・シンポジストのご依頼について

1.諾

2.否

収録・オンデマンド配信について必須

担当者から既に確認させて頂いた方もいますが、講師の方の許可を頂けたセッションに限り、オンデマンド配信を行います。収録・オンデマンド配信についての可否をお知らせください。
Q.収録・オンデマンド配信について

1.承諾する

2.お断りする

氏名必須

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名

フリガナ必須

フリガナをご入力ください
姓

名

所属施設名　役職名等必須

※こちらの内容をプログラム・抄録集に掲載させていただきます。

宿泊について（チェックイン日）必須

1泊分（禁煙・朝食付）について、学会事務局でご用意（負担）させていただきます。利用の有無についてお知らせください。宿泊先ホテルはホテルJALシティ関内横浜となります。

1.希望する（チェックイン 11/27（木））

2.希望する（チェックイン 11/28（金））

3.希望しない

連絡先E-mail必須

確認用

送付先住所必須

会期前に資料をお送りさせていただきますので、送付先をお知らせください・

連絡先TEL必須

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