第３号様式（星川小児クリニック病児保育室アニモ専用）

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【記入例】星川太郎（ほしかわたろう）
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性別

男児

女児

生年月日年月日

住所必須

以下の予防接種のうち受けたものにチェックを入れてください必須

乳児などでまだどれも受けていない場合は、「上記の予防接種はまだ受けていない」を選択してください。