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商品名
単価
注文数
小計
90分(PayPal)
12,000円
120分(PayPal)
23,800円
90分×3回(PayPal)
32,400円
120分×3回(PayPal)
64,800円
LINEサポート(PayPal)
6,000円
90分(銀行振込)
11,000円
120分(銀行振込)
22,000円
90分×3回(銀行振込)
30,000円
120分×3回(銀行振込)
60,000円
LINEサポート(銀行振込)
5,500円
お支払方法:[支払手数料]
[消費税10%(内税)]
[合計]