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アクアクララ(ダスキン末廣支店・大在支店)
〇かならずもらえるキャンペーン!
もしくは
〇おためし(1週間・ボトル1本)
お申込みページです。
※どちらかをお選びください。
ご希望のプラン(商品)をお選び下さい。
※無料お試し か、サンキューセットのどちらか一方の選択になります。
※※かならずもらえるキャンペーンの「ソーダストリーム」「Amazonギフト券」はアクアクララ サンキューセット(新規ご契約)の方のみの選択となります。
必須
商品名
単価
注文数
小計
〇 アクアクララ 無料お試し(1週間…ボトル1本)
0円
1
台
円
〇 アクアクララ サンキューセット(新規ご契約)
999円
1
台
円
・ソーダストリームジェネシスv2 ※新規ご契約の方のみ
0円
1
個
残り:50個
円
・Amazonギフト券5,000円分 ※新規ご契約の方のみ
0円
1
個
残り:49個
円
[合計]
円
※新規ご契約の方に限り、かならずもらえるキャンペーンとして
『ソーダストリーム』もしくは『Amazonギフト券5,000円分』
のプレゼントがもらえます。
(条件等もございますので、詳細については、折り返しのご連絡のときに改めてご説明させていただきます)
※※ウォーターサーバーの種類、納期の詳細は
お客様へ折り返しのご連絡をさせていただきます。
出来る限り24時間以内の連絡を心がけておりますが、
店休日(土、日、祝日)の場合は翌営業日になりますのでご了承下さい。
↓ こちらからお客様情報を入力して下さい。 ↓
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なお、アクアクララグループおよび加盟店の範囲でのみの利用とし、それ以外の第三者にはお客様の許可なく提供はいたしません。
ただし、法令あるいはお客様の生命、健康、財産などを保護する場合は例外とさせていただきます。
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