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利用票3（緊サポ埼玉）
会員番号
不明な場合は空欄可
保護者氏名
必須
児童氏名
必須
児童氏名ふりがな
妊娠中の異常有無
有
無
妊娠中異常有りの場合の内容
出生時体重
例）3000（3000gの場合。単位は入力不要）
出生時身長
例）50（50cmの場合。単位は入力不要）
分娩異常
有
無
分娩異常有りの内容
出産週
例）40（40週の場合。単位は入力不要）
首のすわり
必須
例）3ヶ月
おすわり
おすわりできる
まだできない
はいはい
はいはいしている
まだしていない
はいはいは済んだ
つかまり立ち
つかまり立ちしている
まだしていない
つかまり立ちは済んだ
ひとり歩き
ひとり歩きしている
まだしていない
人見知り
人見知りする
人見知りは無い
少し人見知りする
親の後追い
している
まだしていない
済んだ
初語（意味あり言葉）
有り
無し
発達の遅れ
無し
有り
発達のおくれ状況
障がい内容
かかった病気
突発性発疹
はしか(麻疹）
水疱瘡
おたふくかぜ
百日咳
風疹
細気管支炎
副鼻腔炎
中耳炎
ぜんそく様気管支炎
ＲＳウイルス感染症
コロナウイルス
その他
該当するもの全てチェックしてください
かかった病気（その他を選んだ場合）
熱性痙攣の有無
必須
経験無
経験有
熱性痙攣の回数
例）3回
熱性痙攣初回年齢
熱性痙攣直近年齢
痙攣時病名
痙攣時体温
例）39度
痙攣予防で発熱時の指示有無
有
無
指示をもらっている医院名
指示内容
入院歴１
例）×歳 肺炎
入院歴２
入院歴３
生まれつきの病気・慢性疾患等
必須
無し
ぜんそく
アトピー性皮膚炎
食物アレルギー
薬物アレルギー
動物アレルギー
アナフィラキシー
てんかん
泣き入りひきつけ
川崎病
Ｂ型肝炎キャリア
脱臼の癖
嘔吐しやすい体質
その他
該当するもの全てをチェック
その他の場合の疾患名
ぜんそく等の治療
薬 毎日
薬 発作時
薬 無
吸入 毎日
吸入 発作時
吸入 無
起こしたことのあるぜんそく発作の程度
軽度
中等度
重度
アトピー治療
内服
食事療法
その他
除去中食物
ミルク
卵
ソバ
大豆
小麦
米
その他
その他の場合の除去物
例）ゴマ
薬物アレルギー、動物アレルギー他内容、アナフィラキシー内容
例）××薬
常時内服薬１（ある場合のみ）
服用時刻
例）8時、12時、18時
常時内服薬２
服用時刻
予防接種の状況
ＢＣＧ
日本脳炎1
日本脳炎2
日本脳炎追
日本脳炎Ⅱ
ポリオ1
ポリオ2
三種混合1
三種混合2
三種混合3
三種混合追
四種混合1
四種混合2
四種混合3
四種混合追
二種混合
はしか1
はしか2
風疹
ＭＲ1
ＭＲ2
おたふく
水疱瘡
Ｈｉｂ1
Ｈｉｂ2
Ｈｉｂ3
Ｈｉｂ追
肺炎球菌1
肺炎球菌2
肺炎球菌追
ロタ
インフルエンザ
その他
該当するもの全てチェック
インフルエンザ予防接種時期
インフル最終予防接種時期 1回目 年 月 2回目 年 月
ロタ予防接種実施時期
●ロタ2回接種型 1回目 年 月 2回目 年 月 ●ロタ3回接種型 1回目 年 月 2回目 年 月
その他の予防接種
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