入力内容保存／読込

ED/AGA 問診票・同意書フォーム

以下、問診票・同意書になりますのでご入力ください。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
生年月日必須
西暦  年  月  日 
以前、ED治療薬を服用したことがありますか。（バイアグラ・レビトア・シアリス等）必須

▼「はい」を選択した場合はお薬名をご入力ください。
薬名： 
過去に薬でアレルギーを起こしたことがありますか。（発疹・発赤・かゆみ等）必須
硝酸剤（ニトログリセリン等）を使用していますか?（舌下錠・貼り薬・塗り薬・スプレー等）必須
不整脈の診断歴がありますか必須

▼「はい」を選択した場合
脳梗塞・脳出血の既往歴はありますか。必須

▼「はい」を選択した場合
肝臓の病気がありますか。必須

▼「はい」を選択した方はご入力ください。
腎臓の病気がありますか。必須

▼「はい」を選択した場合は病名をご入力ください。
血圧はどのような状態ですか。必須
網膜色素変性症と診断されたことがありますか。必須
陰茎の病気（屈曲・しこり等）はありますか。必須

▼「はい」を選択した方はご入力ください。
血液の病気はありますか？（鎌状赤血球貧血、多発性骨髄腫、白血病など）必須

▼「はい」を選択した方はご入力ください。
現在内服中のお薬やサプリメントはありますか？必須

▼「ある」を選択した方はご入力ください。
＊備考欄＊
何かメッセージがある場合はご入力ください
診察・治療薬処方について
１．効果や副作用は個人差がありますのでご了承ください。
２．次のご病気をお持ちの方はこの治療を受けられません。
　　⚪︎心疾患（狭心症、心筋梗塞等）
　　⚪︎高血圧もしくは低血圧
　　⚪︎重度肝機能障害
　　⚪︎脳血管疾患（脳梗塞・脳出血等）
　　⚪︎網膜色素変性症
３．併用禁忌のお薬がありますので、現在内服しているお薬を申告してください。
４．副作用が生じたら、一旦使用を中止し医師に相談してください。
５．決められた量以上の使用はしないでください。
６．他の医療機関を受診する際は、ED治療薬を内服していることを知らせてください。
７．治療薬の使用について、当院の医師の指示に従います。
内服薬の副作用
・お薬は人によっては、目的の効果以外の望ましくない作用が出る場合もあります。
・副作用など何か気になる症状や気がかりなことがありましたら、すぐ使用中止してください。

■シルデナフィル：血管拡張、ほてり、潮紅、胸痛、動悸、頻脈、頭痛、めまい、傾眠、昏迷
■タダラフィル：動悸、ほてり、潮紅、消化不良、胃食道逆流性疾患、下痢、胃炎、腎クレアチニン・クリアランス減少、筋肉痛、背部痛
治療についての同意必須
＊つづけて『AGA問診票・同意書』の入力に進みます。
内容確認画面を完了後、画面を閉じずにお進みください＊