入力内容保存/読込

きらり磐田校 療育ご利用 お問い合わせフォーム

こちらはきらり磐田校へのお問い合わせ、体験希望のアンケートです。
アンケート確認後、きらり磐田校職員から改めてご連絡させていただきます。
※1歳半~年中のお子さまの受付をしています。
 新年度:平日は10時台から15時台まで1-3枠、土曜日は午後の時間帯で2枠を受付中です。26.2/5現在
※体験はご都合に合わせて、30-40分程で設定させていただいています。
※今年度中の利用開始もご相談ください。
お子様のお名前必須
姓 
名 
ふりがな必須
姓 
名 
保護者様のお名前必須
姓 
名 
お電話番号必須
 -  - 
ご住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

区名・町名まででもけっこうです。
メールアドレス

確認用
お子様の年齢・学年必須

2人以上ご希望の方はそれぞれにチェックしてください。
医師の診断書または意見書は取得されていますか?必須
受給者証はお持ちですか?必須
ご家庭や通園先での困りごと、好きなことや得意なこと等簡単にご記入お願いします。
確認しておきたいこと等ございましたら、ご記入ください。