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きらり磐田校　療育ご利用　お問い合わせフォーム

こちらはきらり磐田校へのお問い合わせ、体験希望のアンケートです。
アンケート確認後、きらり磐田校職員から改めて 体験の日程調整のご連絡をします。
※1歳半～年中までのお子さまの受付をしています。
　火～金の10時台から14時台まで1,2枠を受付中です。26.3/14現在
※体験はご都合に合わせて、30-40分程で設定させていただいています。
お子様のお名前必須
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ふりがな必須
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保護者様のお名前必須
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都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

区名・町名まででもけっこうです。
お子様の年齢・学年必須

２人以上ご希望の方はそれぞれにチェックしてください。
医師の診断書または意見書は取得されていますか？必須
相談支援事業所は決まっていますか？必須
現在、他事業所を利用されていますか？必須
ご家庭や通園先での困りごと、好きなことや得意なこと等簡単にご記入お願いします。
確認しておきたいこと等ございましたら、ご記入ください。