入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
店頭受取専用フォーム
ご注文ありがとうございます。ご希望の商品をお選びください。
必須
商品名
単価
注文数
小計
殻付き牡蠣
1,100円
kg
円
剥き牡蠣チューブ500g
1,500円
本
円
剥き牡蠣チューブ300g
900円
個
円
[消費税10%(内税)]
円
[軽減8%(内税)]
円
[合計]
円
お客様情報をこちらにご入力ください。
お名前
必須
メールアドレス
必須
送信完了メールに使用します
確認用
電話番号
必須
-
-
受取日時
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
09
10
11
12
13
14
15
時
00
30
分
店頭に来られる時間を
具体的にご記入ください。
9時以前・16時以降の店頭受取は
ご遠慮させていただきます。
連絡事項など
小分け等のご要望があればこちらにご入力ください
内容確認画面へ