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豊橋イノチグラス作製会（ｼﾞｭｴﾙ・ｲﾝ・ｻﾞ・ﾛｰﾀｽ）予約フォーム

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＊イノチグラス作製の予約についてはこのフォームにてご予約の決定ではありません。
改めて当方からの確認メールをもってご予約とさせて頂きます。（日時の変更等をお願いさせて頂く場合がございます）

＊イノチグラス作製は約2時間～2時間半ほどかかります。
＊ご家族（ご友人）でしたら一枠同時にお二人さままで測定可能です。
ご希望の際はメッセージにご同伴者の有無、作製希望、お名前、性別、年齢をご記入ください。
●お困りのことを具体的にご記入ください（例：まぶしさ、見えにくさ、目、肩のコリ　など）

●今回作るイノチグラスはどんな場面で使う予定ですか？（例：運転用、パソコン用、日常使い、遠近両用　など、、）

●＊ご家族（ご友人）でしたら一枠同時にお二人さままで測定可能です。
ご希望の際はメッセージにご同伴者の有無、作製希望、お名前、性別、年齢をご記入ください。必須