入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
政令指定都市薬剤師会 全国統一
― 薬物乱用防止キャンペーン(協力依頼) ―
開催日 : 令和8年7月18日(土)17:00~18:00
場 所 : 熊本市下通りアーケード(紅蘭亭前付近)
当日は政令指定都市統一のポロシャツを着用し、薬物乱用防止に関する的確な助言、指導を行っていただきます。
(ポロシャツは薬剤師会にて準備いたします)
※実務実習指導薬剤師同伴の場合、実習生の参加も可能です。(実習生は白衣を着用ください)
※ご協力いただいた先生に参加協力証明書をお渡しいたします。
※学校薬剤師担当の先生は推薦要件になっているキャンペーンに該当します。
※応募多数の場合は抽選となりますのでご了承願います。(学校薬剤師・市薬会員優先)
お名前
必須
姓
名
市薬に登録されている名前をフルネームで入力ください。
フリガナ
必須
セイ
メイ
カタカナで入力ください。
勤務先名
必須
該当されない場合は「勤務先なし」にてご入力ください
連絡先(携帯)
必須
-
-
※キャンペーン当日に連絡がとれる番号にてお願いします
メールアドレス
必須
確認用
※キャンペーンに関する連絡等はメールにて行わせていただきます
キャンペーン用ポロシャツ
必須
持っている
持っていない
ポロシャツサイズ
必須
SSサイズ
Sサイズ
Mサイズ
Lサイズ
LLサイズ
3Lサイス
4Lサイズ
5Lサイズ
ポロシャツ
必須
希望する
希望しない
ポロシャツサイズ
必須
SSサイズ
Sサイズ
Mサイズ
Lサイズ
LLサイズ
3Lサイス
4Lサイズ
5Lサイズ
備考欄
※実習生参加の場合は、こちらにお名前とフリガナをご入力ください
内容確認画面へ