①患者様情報入力フォーム

＜問診票ご記入の前に必ずお読みください＞

当院では、新型コロナウイルス対策時限措置の保険診療での
初診オンライン診療を行っています。

初診オンライン診療の受診を希望される方は、
当院まで一度お電話にてご相談ください。
023-634-3300
※医師による許可があった方のみ、オンライン診療の実施が可能です。

お電話での相談がお済みで、当院スタッフの指示があった方のみ、
下記の問診票入力へお進みください。

ドメイン指定受信・メール指定受信をご利用の方は、
wadanaikaclinic@gmail.com を受信できるよう設定してください。

1. 基本情報

■お名前必須

■ふりがな必須

■住所必須

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

■当院からお電話して良い連絡先必須

電話番号 - -

■メールアドレス必須

確認用

■性別必須

■生年月日必須

年月日
年齢：歳

■身長必須

■体重必須

■勤務先・学校

■職業

■勤務先電話番号

- -

3. ご希望の薬局について

ご希望の薬局はありますか？必須

指定の薬局を希望する

オンラインでの服薬指導が可能な薬局を希望する

特に希望なし

上記で指定の薬局を希望するを選んだ方

薬局名
電話番号 - -

4.　保険証・医療証アップロード

■保険証の写真必須

6Mバイトまで複数ファイルを送るには
※保険証の写真を撮影の上、上記よりアップロードをお願いします。

■医療証の写真　※お持ちの方のみ

6Mバイトまで複数ファイルを送るには
※医療証の写真を撮影の上、上記よりアップロードをお願いします

■お薬手帳のお写真

6Mバイトまで
※お薬手帳等がありましたら、現在飲んでいるお薬の写真をアップロードしてください

■自由記入欄

※事前に医師に伝えたいことなど、何かありましたらご自由にご記入ください

5. 初診のオンライン診療についての注意事項・同意について

「初診のオンライン診療説明書」を下記よりご確認ください。

▼下記をクリック▼
http://urx.space/TzvD

同意の確認必須

私は、「初診のオンライン診療説明書」を読み、
下記の内容について理解しました。

（１）オンライン診療について
（２）オンライン診療の限界について
（３）情報漏えい・セキュリティリスクに関する責任の範囲について
（４）急病、急変時の対応について
（５）処方・支払い方法について

上記を踏まえて、オンライン診療の実施に同意します。

同意します

6. 当院をお知りになったきっかけ

本フォームの入力後、急性症状用の問診票に切り替わりますので、引き続きご入力をお願いいたします。

家が近い	職場が近い
家族・知人の紹介	他の医療機関からの紹介
電柱広告	インターネットで検索して
厚生労働省の医療機関リストを見て	ホームページを見て
ニュースを見て	SNSを見て
その他