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【1/18(日)】インフルエンザ予防接種申込
せんだい総合健診クリニックで、
1/18(日)
にインフルエンザ予防接種を希望の方は入力の上送信して下さい。
※健康診断を受けたい方は下記URLからお申込み下さい。
https://ws.formzu.net/dist/S86118350/
申込内容
必須
1/18の集団健診にご本人またはご家族がお申し込みの場合、接種時間を調整します。
1/18の集団健診を申し込んでいる
1/18の集団健診を家族が受診することになっている
インフルエンザ予防接種のみを受ける
組合員番号
建設連合国保以外の方は入力不要です
お名前
必須
(接種を受ける方)
男
女
生年月日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
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28
29
30
31
日
16歳以上の方が対象です
電話番号
必須
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日中に繋がる番号を入力して下さい
メールアドレス
必須
確認用
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