e-問診票(１２才以下)

当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
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どうなさいましたか？（複数選択可）

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病気で入院したことはありますか？

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通院中の病院はありますか？

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※来院時にお薬手帳または薬剤情報提供書をご提示いただく場合があります。
ご来院時にマイナ保険証による診療情報取得に同意いただけますか？
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出生時の情報（週目）を教えて下さい
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日常の主な養育者はどなたですか？（複数選択可）

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お子さまの性格について教えて下さい（複数選択可）

その他 
最後に歯医者で治療を受けたのはいつ頃ですか？
（受けた方）それは当院ですか？

他院名 
お薬(麻酔も含めて)、食べ物、アクセサリーのアレルギーはありますか？

※アレルギーをおこすお薬、食べ物の名前を教えてください
歯みがきは1日何回しますか？
仕上げ磨きをしていますか？
甘いものは好きですか？
口腔習癖はありますか？（複数選択可）

その他 
歯ならびについて気になることはありますか？
診療の際に気をつけた方が良いことがあればお書きください
(男性が苦手、嘔吐反射がある など)
保護者の方から歯科医師に、お子様の歯のことで何か相談したいことがあればお書きください
（歯ならび、むし歯、歯肉の状態、歯ぎしり など）
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