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管理者養成研修会STEP1申込フォーム
ご確認ください必須
下記3点をご確認いただき、チェックをお願いします。
1）日本理学療法士協会、日本作業療法士協会、日本言語聴覚士協会の会員である
　 ※休会中や退会されている方は受講いただけません。
2）臨床経験4年目以上である（訪問リハの経験は問いません）
受講希望日必須

事前にオンデマンドで学習後、zoomでの演習となります
STEP1受講歴必須

※受講歴のある方は、再受講割引価格でご参加可能です。
受講歴必須

STEP1を受講した年月日、もしくは修了証番号をご入力ください。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 
性別必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
職種必須
研修の受講目的必須

「どちらにも当てはまらない」を選択された場合、ポイント付与はありません。ご注意ください。
協会会員番号必須

日本理学療法士協会・日本作業療法士協会・日本言語聴覚士協会の会員番号をご記入ください。（都道府県士会の会員番号は不可）
※半角数字にてご入力をお願いいたします。（アルファベット不要）
※会員番号に誤りがある場合、各協会の受講登録ができない場合がございますので、ご留意ください。
勤務先都道府県必須
勤務先区分必須
その他必須

その他を選択された方は母体をご記入ください。
勤務先名称必須
勤務形態必須
国家資格取得年必須
西暦  年取得  
※取得年を西暦4桁でご入力ください。
訪問リハの経験年数必須
 年目  
※半角数字にてご入力ください。
希望連絡先必須

研修会当日の連絡で必要なため、可能な限り携帯番号をご入力ください。
基本的にはメールでご連絡いたします。
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メールアドレス必須

確認用
※ご注意※
ご案内をこちらのメールアドレスへお送りします。添付ファイルやURL記載に関する受信制限の解除などの設定をお願いします。
zoom利用端末必須
資料について必須
資料はPDFデータでの提供となります。
印刷資料の郵送はございませんので、あらかじめご了承ください。
領収書発行の希望必須

PDFにて発行いたします。
領収書の再発行および未申請の方が後日領収書の発行を希望される場合、手数料が発生します。
領収書のお名前必須
発行希望の方は必ず入力ください。
（宛名空白での発行はできかねます。）

入力内容をそのまま宛名に記載いたしますので、お間違いのないようご注意ください。
連絡事項等