入力内容保存/読込

【東京プラチナムクリニック】レーザー脱毛キャンペーン申込みフォーム

医療レーザー脱毛が「安い!!」  安心の「つど払い!!」
希望施術(複数選択可)必須

※全顔セット・VIOセットをお申し込みの方に「両ワキ(1回3,800円)」がついてきます!
お名前(ひらがな)必須
電話番号必須
 -  - 
折り返しお電話可能時間

03-3464-1323からお電話します。
ご連絡のつきやすい時間帯をご記入ください。
お電話にてご予約の確認を致します。
メールアドレス必須

確認用
生年月日必須
西暦  年  月  日 
※未成年の場合、保護者の同意書が必要です。
第1希望日必須
 月  日  時 
※キャンペーン価格の適用は6月施術限定となります。
第2希望日
 月  日  時 
第3希望日
 月  日  時 
【重要】注意事項
キャンペーンコード