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【登録フォーム】ファスティング(断食)問診票
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体重
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体調をお書きください。
ファスティング指導者とのマッチングを希望しますか。
いいえ
はい
上記「はい」の方は、マッチングの要望を教えてください。
※要望とは、有料・無料、男性指導者・女性指導者、痩身、
その他体調不良など、あなたが希望する条件です。
ファスティング結果を雑誌やホームページで公開しますが宜しいですか。
いいえ
はい
上記「はい」の方は、掲載条件等をご記入ください。
※掲載条件とは、偽名、匿名希望、目にマスキングするとか、
こうすれば掲載しても良いという条件です。
※すべて公開しても良い方は、この欄は無記入にしてください。
現在妊娠中、またはその可能性がありますか。(女性の方)
いいえ
はい
貧血ですか。
いいえ
はい
ステロイドや免疫抑制剤の使用はありますか。
いいえ
はい
人工透析をされていますか。
いいえ
はい
カテーテルの挿入は有りますか。
いいえ
はい
食べ物のアレルギーはありますか。
いいえ
はい
上記「はい」の方は、食品名をご記入ください。
輸血をしたことが有りますか。
いいえ
はい
上記「はい」の方は、輸血をした年月をご記入ください。
脳梗塞を患ったことが有りますか。
いいえ
はい
上記「はい」の方は、罹患した年月をご記入ください。
ガンを患っていますか。
いいえ
はい
上記「はい」の方は、病名とステージをご記入ください。
ガンの三大療法を受けましたか。
いいえ
はい
上記「はい」の方は、状況をご記入ください。
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