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【登録フォーム】ファスティング（断食）問診票

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体調をお書きください。
ファスティング指導者とのマッチングを希望しますか。
上記「はい」の方は、マッチングの要望を教えてください。

※要望とは、有料・無料、男性指導者・女性指導者、痩身、
　その他体調不良など、あなたが希望する条件です。
ファスティング結果を雑誌やホームページで公開しますが宜しいですか。
上記「はい」の方は、掲載条件等をご記入ください。

※掲載条件とは、偽名、匿名希望、目にマスキングするとか、
　こうすれば掲載しても良いという条件です。
※すべて公開しても良い方は、この欄は無記入にしてください。
現在妊娠中、またはその可能性がありますか。（女性の方）
貧血ですか。
ステロイドや免疫抑制剤の使用はありますか。
人工透析をされていますか。
カテーテルの挿入は有りますか。
食べ物のアレルギーはありますか。
上記「はい」の方は、食品名をご記入ください。
輸血をしたことが有りますか。
上記「はい」の方は、輸血をした年月をご記入ください。
脳梗塞を患ったことが有りますか。
上記「はい」の方は、罹患した年月をご記入ください。
ガンを患っていますか。
上記「はい」の方は、病名とステージをご記入ください。
ガンの三大療法を受けましたか。
上記「はい」の方は、状況をご記入ください。
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