受診予約申込・問合せなど

こちらに受診予約申込・問合せなどご入力ください。
何でも疑問？ご不安？が御座いましたら、まずは　ご相談ください
If you have some troubles and anxieties, please ask me !
English is also available !

お問い合わせの種別必須

発熱外来

在宅医療についての申込・問い合せ

その他の問合せ

お名前必須

生年月日必須

住所

メールアドレス必須

確認用

電話番号

- -

受診の希望日
（平日は18時半ごろもしくは２１時以降）

西暦年月日

（平日は18時半ごろもしくは２１時以降）
時間によっては、返信メールや電話で決めましょう。

特に症状がない

はい

いいえ

詳細内容：
必須

【添付書類】

2Mバイトまで複数ファイルを送るには
保険証の写メを添付してください。
　(非接触での保険情報の確認のためです）
（端末にカメラがある場合）
カメラを起動して写真を撮影してください