緩和ケアチームバッジ所有者申請
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
申請施設名
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代表者所属先
必須
入力例:緩和ケアセンター
代表者氏名
必須
代表者メールアドレス
必須
確認用
所有者① 氏名
必須
所有者① 職種
必須
入力例:緩和ケア医、精神科医、がん看護専門看護師、薬剤師、MSW 等
所有者② 氏名
所有者② 職種
入力例:緩和ケア医、精神科医、がん看護専門看護師、薬剤師、MSW 等
所有者③ 氏名
所有者③ 職種
入力例:緩和ケア医、精神科医、がん看護専門看護師、薬剤師、MSW 等
所有者④ 氏名
所有者④ 職種
入力例:緩和ケア医、精神科医、がん看護専門看護師、薬剤師、MSW 等
所有者⑤ 氏名
所有者⑤ 職種
入力例:緩和ケア医、精神科医、がん看護専門看護師、薬剤師、MSW 等
所有者⑥ 氏名
所有者⑥ 職種
入力例:緩和ケア医、精神科医、がん看護専門看護師、薬剤師、MSW 等
所有者⑦ 氏名
所有者⑦ 職種
入力例:緩和ケア医、精神科医、がん看護専門看護師、薬剤師、MSW 等
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