入力内容保存／読込

教育相談申込みフォーム

このフォームは教育相談申込み用です。
データご入力前に、以下の文章をお読みください。内容について了解され、同意された方は、文の下にある「同意欄」にチェックをしてから、「児童データ記入欄」へお進みください。
【ジャカルタ日本人学校特別な配慮を要する児童・生徒　入学の条件】

・　ジャカルタ市もしくはその周辺に在住する者で、その所属する企業または個人が日本人学
　　校維持会の会員である保護者の子女であること。
・　子女が日本国籍を有すること。
・　子女がインドネシア国籍でないこと。（インドネシア共和国政府の規定による。但し、日
　　本とインドネシア国籍を持つ二重国籍者の場合は該当しない為、入学資格有り。）
・　入学後は当校の学則に従うこと。


※　入学の可否については、上記の資格等に基づき、教育支援委員会を経て校長が判断いたし
　　ます。
※　教育支援委員会の審議の結果、小学生には特別支援学級への入級を提案させていただく場
　　合があります。
【同意欄】「ジャカルタ日本人学校特別な配慮を要する児童・生徒　入学条件」を理解され、同意されますか。＊

「入学条件を読み、同意します。」にチェックすることにより、教育相談申込みフォームの利用者は、ジャカルタ日本人学校特別な配慮を要する児童・生徒の入学の条件を読み、同意されたことになります。
入学条件に同意されない場合は、「同意した」をクリックせず、アクセスを終了してください。
■■　教育相談申込みデータ入力欄　ここから　■■

*のマークがある項目は入力必須になっています。該当しない場合は「なし」とご入力ください。
メールアドレス＊

もう一度入力
保護者の連絡用のメールアドレスをお書きください。
本校への登校開始希望日＊
西暦  年  月  日 
■■　児童・生徒欄　■■
児童・生徒名＊
姓　 
名　 

せい 
めい 

ひらがなで入力
学部＊
 学部　  第  学年  
生年月日＊
西暦  年  月  日 
性別＊
■■　入学・編入までの略歴　■■
直近の在籍校＊

直前まで在籍していた小学校（幼稚園）の情報を入力してください。
都道府県名、国公私立区分、学校名（海外の場合は国名も記入）
在籍学級の種類＊
「特別支援学級」と答えた場合の所属学級＊
その他の在籍校

幼稚園・保育園等、その他の在籍校がある場合はこちらにご入力ください。
■■　保護者・家族の情報　■■
保護者氏名＊
姓　 
名　 

せい 
めい 

ひらがなで入力
児童・生徒本人との続柄＊
父親氏名＊
母親氏名＊
きょうだい氏名1
きょうだい氏名2
その他の家族情報

別居の家族、上記に書ききれない場合はここにご記入ください。
■■　医療に関する情報　■■
診断名＊
アレルギーはありますか？＊
「ある」と答えた場合の症状をお聞かせください。

アレルギーの原因となる食品・植物等の名前、アレルギー発生時の
症状や程度・常備薬（エピペン等）について具体的にご教示ください。
服用している薬はありますか？＊
「ある」と答えた場合の薬の名前をお聞かせください。
継続して通院している医療機関はありますか？＊
「ある」と答えた場合の医療機関名
医療機関名 
診療科名 
健康上の留意点＊

日常の学校生活で気を付けなければならない点がありましたらご記入ください。（配慮を要することなど）
■■　療育・福祉機関等に関する情報　■■
利用していた（している）療育機関はありますか？＊
「ある」と答えた場合の療育内容
利用していた（している）福祉サービスはありますか？＊
「ある」と答えた場合の福祉サービス内容
■■　検査や手帳等に関する情報　■■
知能検査や発達検査の結果について

検査名、検査日、結果等をご教示ください。
療育手帳の有無＊
「有り」と答えた場合の判定区分
身体障害者手帳の有無＊
「有り」と答えた場合の等級
■■　学校生活に関する情報　■■
集団行動をすることができる＊
簡単な指示を理解して一人で行動することができる＊
友達や先生と言葉を介してやりとりすることができる＊
友達とのトラブルがある＊
人や物に当たることがある＊
教室からの飛び出し、または、一人で別の場所にとどまることがある＊
その他

感覚過敏に関することや、情緒面に関することなど他に学校生活に関する特記事項があれば、具体的にご記入願います。
■■　児童・生徒に関する情報　■■
個別の教育支援計画はありますか？＊
その他　学校生活で心配なこと