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2024年度 三重県多胎プレファミリー教室お申し込みフォーム

★ 交流会ではご参加いただいた皆様が情報収集できるような時間になるよう、管理入院以外の方は画面オンでご参加ください。
★ 本プレファミリー教室は、先進的取り組みのため、今後他地域への支援拡充や、多胎の知識を広く社会に知ってもらう場としての目的もあることから、支援者の参加も可能としています。ご了承ください。
★ 同じご家庭で2つのデバイスを使用して、ともにイヤホンマイクを使用することができる場合のみ、パパ、ママ別のグループに参加することが可能です。パパのみでの参加を希望される方は最後のメッセージ欄にその旨ご記入をお願いいたします。
★ プレファミリー教室お申し込みフォームに関する情報は、広く多胎家庭支援に役立ちますよう個人が特定されない形で結果を報告書や学会、冊子等にて公表することがありますのでご了承ください。また、それらに関して不利益が生じることはありません。そのほか、個人情報につきましては本人の許可なく第三者に提供することはありません。また、本プレファミリー教室終了後、事後アンケートフォームを送信しますのでご回答をよろしくお願いいたします。
お名前必須

支援者(行政関係者、助産師、保健師等)の立場でご参加の方はお名前の前にご所属をご記入ください
メールアドレス必須

確認用
開催日前にzoomURLをお送りするアドレスになります。
携帯キャリアのメールアドレスは届かない場合がありますので、ご遠慮ください。
電話番号もしくは携帯電話番号をご記入ください必須
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住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
当日後半に開催される交流会参加について基本的にはカメラオンでご参加ください。必須
教室当日のご年齢を教えてください必須
 歳  
この教室を何で知りましたか?必須

複数選択可能
出産予定日を教えてください
西暦  年  月  日 
支援者以外の方はご記入ください
教室当日は妊娠何か月ですか?
妊娠  か月  
支援者以外の方はご記入ください
母子手帳の写真を添付してください
2Mバイトまで複数ファイルを送るには
支援者以外の参加者は、母子手帳を人数分並べた写真を添付してください
メッセージ

※交流会参加時に、デバイスを分けて、ママとパパが分かれて参加する予定のある方はその旨ご記入ください。

※今、不安に思っていること、当日交流会で聞いてみたいことはありますか?ご自由に記述してください。
※パパのみで交流会に参加したい方もその旨ご記入ください。