緊急支援申込フォーム

1 情報入力

2 内容確認

3 完了

必要事項をご記入のうえ、送信してください。
＊申し訳ございませんが、入力中に月５世帯に達した場合、フォームが閉じるようになっています。また、送付には最大で１週間かかる場合がございます。

お名前必須

姓

名

フリガナ必須

セイ

メイ

住所必須

メールアドレス必須

確認用

電話番号必須

- -

対象条件の確認必須

収入が著しく減った

解雇や雇い止めなど離職した

当てはまるものにチェックを入れてください。

扶養している子どもの人数について

当てはまる人数を入力ください。
なお、本支援は子育て世帯を対象としたものになりますので、扶養している子どもがいない場合は対象外となります。

今必要としているものについて

必要なものを詳しくお書きください。ご希望に添えない場合もありますので、あらかじめご了承ください。

同意事項必須

いただいた個人情報については、食糧支援の発送及び各種連絡・ご案内、アンケートのお願いのために利用します。

発送後のアンケート（WEB）にご協力をお願いいたします。

生活支援デリバリーについて何で知りましたか。必須

証明書類の画像を添付してください。必須

4Mバイトまで複数ファイルを送るには
離職証明書や直近の収入がわかるものを添付してください。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須