入力内容保存／読込

当院で初めて保険診療を受けたい方のお申込フォーム

お申し込み、ありがとうございます。
当院の内科・小児科の保険診療を受けたい方のお申込フォームです。
ご希望の内容をこちらにご入力ください。
発熱・咳・鼻水・嘔吐・下痢など感染症を疑う症状のある方は、このお申込みフォームは使えません。
新型コロナウィルスの抗原検査が必要ですから、
https://ws.formzu.net/fgen/S179417132/
からお申込みください。
ご確認ください。必須
１．当院は、内科・小児科の診療しか行っていないこと。
２．感染症を疑う症状がある方は、　このフォームではなく、コロナの
抗原検査の申込フォームを利用しなければいけないこと。
３．ご長寿の慢性疾患の方が最優先のため、それらの方とは全く別の
エリアで診療が行われること。
をご理解いただけていますでしょうか？
受診ご希望の日時必須
 月  日  時  分 
本日から30日以内の日付を設定してください。なお、火曜日・金曜日の定休日の他、ホームページの冒頭に記した休診日があります。お急ぎの方は、
047-394-4270
にお電話ください。
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
返信は電子メールにて行います。
携帯電話の番号必須
 -  - 
携帯電話のショートメールに返信します。
どちらの連絡方法を希望されますか？必須

電子メールを選ばれた方は、迷惑メールフォルダも確認してください。
ご希望の診療内容必須

高血圧の薬が欲しい
健康診断の異常について聞きたい
など、ご自由にお書きください。
本件に関して、ご希望・ご質問等、当院にお伝えしたいことがございましたら、ご自由にお書きください。
ご記入、ありがとうございました。なるべく早く、ご希望の方法で連絡します。火曜日・金曜日の定休日の他、ホームページの冒頭に記した休診日がございますので、その日は連絡できないことがあります。
当院からの連絡は、あいさつ文等は省かれた簡潔なものとなりますことをご了承ください。
このフォームはお申込みであって、予約確定ではございません。ご希望の診療内容によっては、当院の設備等の関係でお受けできないことがございますので、その場合は御海容ください。