当院が初めての方のお申込フォーム

お申し込み、ありがとうございます。ご希望の内容をこちらにご入力ください。
発熱・咳・鼻水・嘔吐・下痢など感染症を疑う症状のある方は、このお申込みフォームは使えません。
新型コロナウィルスの抗原検査が必要ですから、
https://ws.formzu.net/fgen/S179417132/
からお申込みください。

ご記入、ありがとうございました。なるべく早く、ご希望の連絡方法で確認させていただき、予約をお取りします。火曜日・金曜日の定休日の他、ホームページの冒頭に記した休診日がございますので、その日は連絡できません。なお、ご希望の診療内容によっては、当院の設備等の関係でお受けできないことがございますので、その場合は御海容いただけましたら幸いです。