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当院が初めての方のお申込フォーム

お申し込み、ありがとうございます。ご希望の内容をこちらにご入力ください。
咳・鼻水・嘔吐・下痢など感染症を疑う症状のある方は、このお申込みフォームは使えません。
新型コロナウィルスの抗原検査が必要ですから、
https://ws.formzu.net/fgen/S179417132/
からお申込みください。
受診ご希望の日時必須
 月  日  時  分 
本日から30日以内の日付を設定してください。なお、火曜日・金曜日の定休日の他、ホームページの冒頭に記した休診日があります。お急ぎの方は、
047-394-4270
にお電話ください。
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ショートメールなどをお送りできる携帯電話のご記入をお勧めしますが、固定電話でも結構です。
ご希望の連絡方法。必須

お電話に音声での連絡をご希望の場合は、おかけしても良い時間帯を最下段の自由記入欄にお書きください。
ご希望の診療内容必須

高血圧の薬が欲しい
健康診断の異常について聞きたい
など、ご自由にお書きください。
本件に関して、ご希望・ご質問等、当院にお伝えしたいことがございましたら、ご自由にお書きください。
ご記入、ありがとうございました。なるべく早く、ご希望の連絡方法で確認させていただき、予約をお取りします。火曜日・金曜日の定休日の他、ホームページの冒頭に記した休診日がございますので、その日は連絡できません。なお、ご希望の診療内容によっては、当院の設備等の関係でお受けできないことがございますので、その場合は御海容いただけましたら幸いです。