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子育てタクシー 登録フォーム

必要事項をご入力の上、内容確認ボタンを押してください。
下記の入力内容にて、子育てタクシーの登録とさせていただきます。
妊婦様・保護者様  氏名必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
携帯番号必須
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自宅電話番号
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※固定電話がある方は入力してください
メールアドレス必須

確認用
緊急連絡先①

続柄必須
 -  - 
緊急連絡先②

続柄
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ご利用されるコースをお選び下さい(複数可)必須
出産予定日・病院  (こうのとりコース必須)
お子様 氏名    
※お子様の送迎をご希望の方は情報を入力してください
姓 
名 
フリガナ
姓 
名 
生年月日
西暦  年  月  日 
年齢
  歳  
お迎え住所     (ひよこコース必須)
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
お送先住所     (ひよこコース必須)
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
引き渡す方の氏名  (ひよこコース必須)
※送迎先の方や先生など入力してください
送迎先電話番号  
(ひよこコース必須)
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ご希望シート
その他特記事項
〈お約束事〉
・子育てタクシーをご利用される場合は、事前に登録をお願いしております。   (緊急の場合を除く)
・登録方法は、当社ホームページからメールにて登録して頂くか郵送にてお申し込みください。郵送ご希望の方はお電話ください。
(旭川中央交通㈱ 子育てタクシー
         〒078-8341 旭川市東光1条5丁目1-2 TEL:0166-33-3131)

・子育てタクシーのご利用について、子育てタクシーご案内のご利用の手引き(ホームページ内のPDFファイル)をご確認いただき、注意事項やご要望がございましたらお申し出ください。
・就学未満のお子様のみの送迎につきましては、原則として事前にお伺いしている関係者への受け渡しとさせていただきます。
・ご利用料金は原則としてタクシーメーター料金です。
・お支払い方法は、原則としてご利用時現金にてお支払いください。(クレジットカード、電子決済可)
〈事故及び損害賠償について〉
・子育てタクシーご利用中に事故が発生した場合には、速やかにご家族や、関係先へ連絡を行うと共に必要な措置を行います。また、サービスの提供に伴って自己の責めに帰すべき事由により賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行います。ただし、自己の責めに帰すべき事由がない場合は損害賠償を負いません。
〈その他の注意事項〉
・ご利用に際し、送迎先等がご自宅でない場合は、事前に保護者の方から子育てタクシードライバーが送迎にお伺いする事をお伝えください。
・送迎に際し道路状況・時間帯によって通常の経路を変更する場合もございます。
・タクシーも公共交通機関です。公共交通機関を利用する際のマナーは守って頂くようお願い致します。マナーを守って頂けない場合は乗務員より注意させていただく場合もございます。著しくマナーを逸脱する場合にはご乗車をお断りする場合がございますので、ご了承ください。
・サービスの提供にあたって知り得た個人情報を漏らしません。ただし、緊急の必要性があるときは医療機関等に心身の状況等の情報やご家族の情報の提供することがございます。
承諾必須
上記の内容を十分確認し、承諾の上、登録します。
お問い合わせ等
ご質問や連絡事項がございましたら、ご入力ください。