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一時保育室そえる 会員申請フォーム

一時保育室「そえる」をご利用希望の方は、下記ご登録をお願いいたします。
申請内容を確認後、利用許可のご連絡をメールで差し上げます。
申込区分必須

＜A会員＞
・飯野病院で出産された方
・飯野病院で分娩を予定されていた方が、医学的な理由により高次医療施設で出産された方

＜B会員＞
・飯野病院で「妊婦健診」および「小児予防接種」を受けている方（他院で帰省分娩）
※セミオープンシステム（近隣病院で出産）を利用された方は対象外です。
保護者氏名必須
漢字 姓 
名 

カナ 姓 
名 
診察券番号必須
携帯電話番号必須
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メールアドレス必須

確認用
※「PCアドレス」の登録をお願いします。添付データ等を送信する場合がございます。
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
出産場所必須

お子様についてお伺いします
お子様のお名前必須
漢字 姓 
名 

カナ 姓 
名 
家庭での呼び方必須
性別必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
年齢
平熱必須
治療中の病気や、過去に患った病気について
※具体的にご記入下さい必須

現在治療中の疾患名、治療状況、投薬状況（薬剤名など）や、過去に患った病気について、できる限り詳細に記載して下さい。
アレルギーの有無について必須

アレルギーの種類、制限食、治療状況について、できる限り詳細に記載して下さい。
好きな遊び
性格
癖や落ち着く行動必須
例　お気に入りのタオルがある
給食をご希望されますか？
1歳以上のお子様が対象となります。
お食事はカレーになります。
離乳食やアレルギー食には対応できません。

※いいえの場合は、お弁当持参となります、
上記保護者との連絡が取れなかった場合の緊急連絡先必須
例）　祖母（携帯）000-0000-0000
＜その他＞
気になることや伝えておきたいことがありましたら記入してください。

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