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強度行動障害支援者養成研修（オンライン）申し込みフォーム

このフォームは、強度行動障害支援者養成研修 オンラインコースのお申込み専用です。
下記に必要事項をご記入の上、お申し込みください。
受講される方のお名前必須
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性別
受講される方の生年月日必須
  年  月  日 
受講される方の電話番号必須
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連絡の取れる電話番号と同じの場合も、お手数ですがご入力ください。
連絡の取れる電話番号必須
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受講される方の電話番号と同じの場合も、お手数ですがご入力ください。
メールアドレス（申込受付のご案内等送付先）必須
法人申込みの場合は、法人のメールアドレスをご入力ください。

受講決定通知等を原則メールでお送りいたします。入力間違いがあるとご案内が届きませんので十分にご注意ください。
メールアドレス（研修受講用）必須
研修を受講する際に使用するメールアドレス（携帯メールアドレスを除く）をご入力ください。

IDやパスワードを原則メールでお送りいたします。入力間違いがあるとご案内が届きませんので十分にご注意ください。
受講される方のご住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
下記よりご希望される校舎を選択してください。
受講校必須
基礎研修と実践研修で受講校が異なる場合は、基礎研修受講校を選択してください。
受講決定通知とお振込口座のご案内またはご請求書は、原則メールにてお送りしております。
下記より、ご希望のコースを選択してください。
受講コース必須
一括コース(基礎・実践研修)を選択された方は、両方の日程を選択してください。
基礎研修の日程を下記から選択してください。
基礎研修の日程必須
下記から基礎研修の日程を選択してください。
コースによっては既に満席の場合もございます。予めご了承ください。
実践研修の日程を下記から選択してください。
実践研修のみ申込みの場合は、基礎研修修了証の写しの提出が必要となります。この申込み時点で修了証が添付できない場合は、その理由を備考欄に必ずご記載ください。
証明書の添付
10Mバイトまで 複数ファイルを送るには
基礎研修の修了証の写しを添付してください。携帯電話で基礎研修修了証を撮影した写真の添付でも構いません。
なお、この申込み時点で修了証写しが添付できない場合は、その理由を備考欄に必ずご記載ください。
実践研修の日程必須
下記から実践研修の日程を選択してください。
コースによっては既に満席の場合もございます。予めご了承ください。
取得資格（１）（任意）
お持ちの資格があれば、下記より選択してください。

  年  月  日 
取得資格（２）任意

  年  月  日 
お支払い方法必須
個人での申込みの場合は、指定口座へのお振込みをお願いしております(一度は個人で負担し、修了後に会社から戻る場合も個人申込みとします)。
会社 様でのお支払いの際には、請求書の発行とさせていただきます。下記請求書宛名に請求先をご記入ください。
請求書宛名
受講決定案内等の送付先必須
勤務先への送付をご希望される際は、勤務先の情報を入力してください。
勤務先の名称
法人名 
施設・事業所名 
勤務先住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

受講決定案内の送付先が上記と異なる場合は、備考欄へその住所をご入力ください。
施設・事業所の電話番号
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申込担当者名
申込みに関して確認事項がある場合にご連絡させて頂く場合がございますので、ご担当の方がいらっしゃいましたらお名前を入力して下さい。
受講者の障害の有無
障害の種類
備考
弊社へ伝えたいこと等がありましたらこちらへご記入ください。
この研修が当校で開講していることを知ったきっかけは何でしたか(複数選択可)
こちらにご記入ください。