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西暦  年 010203040506070809101112 月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 日 

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記号  　  番号 

西暦  年 010203040506070809101112 月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 日 091011121314151617 時 001020304050 分 

有

無

（「有」の場合、、Cr値と気管支喘息の有無の記入をお願いします。記入が無い場合や喘息治療歴がある場合、造影検査ができない可能性があります。）
Cr値：  mg/dL  　　　eGFR： 
測定日：  年   月  
下記に該当する方は造影できません
MRI：eGFR30（ml/min/1.73cm2）未満
または透析中の方
CT ：eGFR30（ml/min/1.73cm2）未満

無

有

（ 

無治療　・

無症状の状態が５年以上続いている

 ）  

西暦  年 010203040506070809101112 月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 日 08091011121314151617 時 001020304050 分 

頭部（	脳	脳動脈	眼窩	副鼻腔	下垂体）

頸部（	頸動脈	甲状腺	咽頭喉頭）

胸部（	縦隔	乳房	肺）

腹部（	肝臓	胆嚢	膵臓	腎臓	副腎）（	MRCP	EOB）

骨盤（	子宮卵巣	前立腺	膀胱	精巣	直腸）

脊椎（	頸椎	胸椎	腰椎	仙椎）

血管（	胸部	腹部	上梓	下肢）

●体内埋込型医療機器　（ 

無

有）

　　　（ペースメーカー・人工内耳・ICD　等）※有の場合、MRI 検査ができません。
●体内金属　（ 

無

有）

部位・時期・素材・MRI 検査の可否 
　　　（脳動脈クリップ・ステント・人工関節・インプラント　等）
●磁石式バルーンカテーテルキャップ　（ 

無

有）

　　　（DIB キャップ）※有の場合、MRI 検査時は磁石式でないものに交換してください。
●刺青・アートメイク・増毛用パウダー　（ 

無

有）

　　　※有の場合、MRI 検査ができないこともあります。
●閉所恐怖症　（ 

無

有）

　　　※有の場合、MRI 検査ができないこともあります。
●妊娠、もしくは妊娠の可能性　（ 

無

有）

　　　※有の場合、MRI(3.0T)・CT 検査ができません。