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ネックインプラント除去コズミック・オペレーションお申し込みフォーム

此度は「ネックインプラント除去コズミック・オペレーション」にお申し込みいただき、ありがとうございます。
必要事項にチェック又はご記入をお願いします。
【注意事項】
※この施術は、1対1の対面で行います。
そのため、もし同行者がいたとしても入室はお断りいたします。
※18歳以下の方、妊娠中の方、精神科へ通院の方・精神科系のお薬を服用されている方、体調がすぐれない方、飲酒後の方、に対しては施術できません。これらの事実を隠して施術を受け、心身に何らかの不具合が生じても責任を負うことはできませんのでご了承ください。

以上のことをご理解の上、お申し込みをお願いします。
施術希望曜日必須

※基本的に平日での施術をお願いしています。
どうしてもご都合がつかない場合には対応可能ですので、ご相談ください。
施術希望日必須

※対面施術希望日をご記入ください。
逆算して対面施術の1週間前に、私がお客様へ遠隔でフラーレンプロテクションを行うため、遠隔プロテクションをかける前までに施術料をお振込みしていただく必要がございます。なので余裕を持った日程でお申し込みください。

「例」
対面施術日12月8日　⇒　遠隔プロテクション12月1日
施術料お振込みは12月1日までに完了して頂きます。
お振込みが間に合いませんと、再度日程調整が必要になりますのでご注意ください。
　
※希望日は、○月○日と明記し、第三希望程度までお知らせください。お手数をおかけしますが、よろしくお願いいたします。
施術希望時間必須

説明と施術でおよそ1時間程度です。
上記時間以外をご希望の場合は要相談いたします。
お客様の情報をこちらにご入力ください。
お名前必須
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確認用
必ずご連絡が取れるメールアドレスのご記入をお願いします。
しばらくしても自動返信メールが届かない場合は、sutashidosai@gmail.comへお問い合わせください。
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その他、ご質問など

※休日施術希望などはこちらにご記入をお願いいたします。