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セルフリーDNA検査申込フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
下記の患者情報欄・申込情報欄にご入力の上、送信してください。
※こちらのフォームは申込専用です。ご紹介した医療機関を受診するまでは費用は発生いたしません。
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具体的な病名(分かる範囲で)
(ガンの場合)ステージ
(ガンの場合)原発の部位
(ガンの場合)転移した部位
最近の検査データはありますか?
添付ファイル
状態は前回と変化ないですか?
初回または体調(QOL)に変化がある方は、上記検査データの送信と、下記リンク先の問診票フォームへの入力&送信をお願い致します。

  https://ws.formzu.net/dist/S91500437/
費用を確認し、検査名にチェックをしてください。必須

※こちらの検査費用は、ご紹介する医療機関を受診するまで決済されません。
メッセージ
※お申込みには治療研究への同意が必要です

研 究 検 査 同 意 書

本検査は血液・尿・唾液・その他体液等を採取し、免疫物質・腫瘍細胞・DNA・菌・ウイルス・その他物質の有無及び濃度などの測定を目的とした研究検査です。本検査に参加をご希望の場合は下記内容をよくご確認し、内容を理解・了承の上、本検査にお申込みを行って下さい。

検査の内容

血液・尿・唾液・その他体液等に含まれる免疫関連物質、腫瘍細胞、DNA、菌、ウイルス、その他物質の有無及び濃度などの測定を目的とする研究検査です。対象物質に対して各種先端検査方法を用いて測定します。各検査方法の詳しい内容は各検査の概要書面及び重要事項確認書などをご参照ください。


・本測定は、ガンやその他の病変を100パーセント検出するものではありません。

・本検査で未検出であっても、ガンや病変が無いという保証はありません。

・本測定の結果をもってガンや疾病と断定するものではなく、また、将来ガンや疾患に罹患しない事をお約束するものではありません。

・測定結果が陰性であってもガンや疾患に罹患していないことを証明するものではありません。

・本検査の測定結果はCT・MRI等の画像検査や各種マーカー検査等、他の検査結果と併せて総合的に医師が行います。本検査結果に関しても担当医師にご相談ください。


・同意書の記入 内容をよく理解し、検査を受けられるご本人が同意書に記入してください。

・結果報告(通常1~2週間以内、※ただし外国での検査は1~2か月を要する場合があります)

・全額自己負担 本検査は自由診療で全額自己負担となります。

・検査精度 各検査に用いる技術は研究用に開発されたもので検査の精度には限界があります。

・採血条件や輸送状態等により正しい検査結果が得られない可能性があることをご理解ください。

※注意・確認事項

本検査はリスク判定の目安としてご利用ください。本検査による検査結果は病名・症状を診断するものではない事を理解し了承致します。

本検査の結果に係らず、不安に思われる方は医療機関を受診してください。検査結果は診療のために供するものではないので、診察にあたっては医師の指示に従い改めて必要な検査等を受けてください。

天候・天災、交通事情、不慮の出来事等により検査結果が得られない場合や再検査となる場合がある事を了承致します。また、本検査を利用することにより生じたあらゆる損害については理由の如何を問わず当会(日本先進医療臨床研究会)、検査所、関係各所、担当医療機関・担当医師は一切責任を負うことができない事を理解し了承致します。

研究検査という本検査の性質から、本検査によって得られたデータや画像、イニシャルを含む資料等は論文や学会発表、医学研究など医学と医療の発展のために、個人が特定できないような配慮がなされた上で公開される場合があることを理解し了承致します。

私は、本検査を受けるにあたり、以上の内容について十分に理解し、承諾致しましたので、本検査を受けることに同意致します。
※お申込みには重要事項確認書への同意が必要です

重 要 事 項 確 認 書

私は、日本先進医療臨床研究会及びその会員医師が行う治療研究への参加に際して国内外のサプリメントや未承認医薬品・医療機器など各種治療素材を使用した治療・改善・予防の研究に関して十分な理解を得て認識・確認を致しました。

1)本研究は治療素材(未承認医薬品・未承認医療機器・サプリメント・食品等)を規定の量・規定の期間(1クール3か月~4クール12か月)使用した際の治療効果測定を行い、その後、約5年間に渡って経過観察を行う症例研究です。研究実施に当たっては担当医師・担当看護師・事務局スタッフ等の人件費、及び事務所経費・通信費など事務局経費が掛かる為、参加者には研究協力費の拠出をお願いしています。

2)本研究は医師と患者個人との同意契約に基いて行う治療の効果を、担当医師からの症例報告を事務局で集積する観察研究であるため、担当医師よりの申し込みのみ受け付けます。

3)本研究で使用する治療素材は、あくまで「未承認または健康増進目的のサプリメントまたは食品等」であるため健康保険は使用できず、全額自己負担の自由診療となります。

4)在宅治療に伴い個人宅に送付する治療素材は、素材メーカーや保管倉庫より送付されるため送料が別途掛かります。ご配送による配送ミスなどが無い様、送付先のお名前(名称)・住所・連絡先のご記入にご注意ください。

5)本研究に参加する際の研究協力費と送料・治療素材代金は事務局にお振り込みください。

6)本研究で、サプリメント・食品等の購入による症例研究に関しては、税法上医療機関による治療行為とはみなされません。その為、医療費控除や高額療養費制度の対象とはなりません。予めご了承ください。

7)毎月推奨の各種検査+腫瘍マーカー検査+画像検査などを推奨します。(検査費用別途)

8)医師&専門家と相談の上、併用治療として、オートファジー活性療法・16時間断食療法・運動療法・メンタル療法・温熱療法・補助療法等の実施を推奨します。(実施費用別途)

9)治療素材は安全性が考慮されていますが、使用中、だるさ(倦怠感)・頭痛・吐き気・発熱・発疹・どうき・息切れ・めまいなど軽微な副作用や、場合によって軽微を超える副作用が出る場合があります。その際は早急に担当医師にご相談ください。

上記、本研究の内容をしっかりと読み、理解した上で申し込み致します。

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