入力内容保存/読込

ED外来問診票③

お名前必須
姓 
名 
生年月日必須
  年  月  日 
肝臓が悪いといわれたことがありますか?必須

肝硬変など重度の肝機能障害をお持ちの方はいずれのED治療薬も使用できません。
腎臓が悪いといわれたことがありますか?必須

人工透析を必要とする重度な腎機能障害をお持ちの方は「レビトラ」は服用できません。
網膜色素変性症といわれたことがありますか?必須

網膜色素変性症の方はED治療薬服用により悪化する可能性があります。
他に現在治療中の病気はありますか?必須

※「はい」の場合、その病名を教えてください。
例)高血圧、糖尿病、前立腺肥大

過去に何か大きな病気にかかったことがありますか?必須

※「はい」の場合、その病名を教えてください。
例)高血圧、糖尿病、前立腺肥大

現在服用中のお薬はありますか?必須

※「はい」の場合、お薬手帳をご持参ください。
今までED治療薬を服用されたことがありますか?必須

※「はい」の場合その薬剤名を教えてください。わからない場合は「不明」を選択してください。