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ED外来問診票③
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令和
平成
昭和
大正
明治
年
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月
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31
日
肝臓が悪いといわれたことがありますか?
必須
はい
いいえ
肝硬変など重度の肝機能障害をお持ちの方はいずれのED治療薬も使用できません。
腎臓が悪いといわれたことがありますか?
必須
はい
いいえ
人工透析を必要とする重度な腎機能障害をお持ちの方は「レビトラ」は服用できません。
網膜色素変性症といわれたことがありますか?
必須
はい
いいえ
網膜色素変性症の方はED治療薬服用により悪化する可能性があります。
他に現在治療中の病気はありますか?
必須
はい
いいえ
※「はい」の場合、その病名を教えてください。
例)高血圧、糖尿病、前立腺肥大
過去に何か大きな病気にかかったことがありますか?
必須
はい
いいえ
※「はい」の場合、その病名を教えてください。
例)高血圧、糖尿病、前立腺肥大
現在服用中のお薬はありますか?
必須
はい
いいえ
※「はい」の場合、お薬手帳をご持参ください。
今までED治療薬を服用されたことがありますか?
必須
はい
いいえ
※「はい」の場合その薬剤名を教えてください。わからない場合は「不明」を選択してください。
バイアグラ
レビトラ
シアリス
バイアグラ(ジェネリック)
不明
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