入力内容保存/読込

動画撮影用無料セッションモニター応募フォーム

ヒーリングセッションの宣伝活動のため、セッションを録画させていただき、その一部をSNSや動画サイト等にアップさせていただくための募集です。
ご了承いただける方のみ応募ください。
なお、詳細なお悩みの箇所はアップしないよう配慮いたしますのでご安心ください。
セッション時間は約30分です。
顔出しOKの方→無料
顔出しNGの方(ボカシ等で処理)→3,000円(銀行振込でお支払い)
お名前必須
姓 
名 
フリガナ
姓 
名 
メールアドレス必須

確認用
「@gmail.com」よりご連絡差し上げますので、メール受信設定お願いします。
お申込みより2日たっても連絡がない場合は、エラーの場合がございますので、お手数ですがインスタDMから連絡ください。
選択型ラジオボタン
動画アップの際、顔出しはOKですか?※顔出しNGの方はボカシ等で処理させていただきますが、有料(3000円)となります。
選択型チェックボックス

可能な日程をすべて選択してください。複数選択いただいた場合は、そのうち一つに絞ってご連絡差し上げます。
メッセージ