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子宮頸がん予防啓発リーフレット申込

こちらは、「みんなにもっと知ってほしい子宮頸がんの予防のこと」のリーフレットのお申込みフォームです。

＜ご購入について＞
2024年度は、
　自治体、教育機関、医療機関：　
　　　　　1枚15円＋税＋送料一律800円にて、100部以上から
　企業：　1枚20円＋税＋送料一律800円にて、100部以上から

2024年度中に納品をご希望の場合は、3月14日（金）までのお申込みにて承ります。備考欄に2024年度内納品希望とご記入ください。
　
2025年度からは、
自治体、教育機関、医療機関は、1枚18円＋税（送料込み）
企業の場合は、1枚25円＋税＋送料実費
となります。いずれも100部以上から承ります。

受付後順次発送いたしますが、お届けまでに約2週間ほど頂戴いたしますこと、ご了承ください。

※リーフレット内のQ&A「接種の対象年齢を過ぎてしまいました・・・。」にて、2025年度以降のキャッチアップ接種経過措置について記載しています（2025年2月改訂）。
施設／企業名必須
部署名
役職
担当者氏名必須
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名 
ふりがな必須
せい 
めい 
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
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リーフレット希望数必須
 枚  
※100部以上から承ります
リーフレットの入手について必須
100部以上から承ります。2024年度中に納品をご希望の場合は、その旨、備考欄にご記入ください。自治体、教育機関、医療機関：1枚15円＋税＋送料一律800円、企業：1枚20円＋税＋送料一律800円にて承ります。
リーフレットの活用方法についてお教えください必須
リーフレットの活用方法で「その他」とご回答された方、どのように活用されるかお教えください
このリーフレットをどこで知りましたか（複数回答可）必須
このリーフレットをどこで知ったかについて「その他」とご回答された方、どこで知ったかお教えください
裏表紙のカスタマイズについて：ロゴや検診施設一覧にリンクする二次元コードの印刷を希望されますか？必須

カスタマイズ費として、30,000円＋税にて1,000部以上から承ります。サンプルは、下記サイトをご確認ください。
https://www.cancernet.jp/cancer/cervical/leeflet
ただし、お申し込みから発送まで1か月半のお時間をいただきます。
リーフレット送付先必須
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建物名

施設／企業名 
部署名 
担当者名 
電話番号  -  - 
必要書類

その他 
請求書は発行いたします。
見積書・納品書・請求書以外に必要な書類があればご記入ください。
見積書・納品書・請求書について

請求書等の宛名 
Webサイトでの公開について同意する必須

下記サイトにリーフレットをご活用いただいているところとして、貴団体名、貴施設名を掲載させていただきます。多くの自治体等に本リーフレットが必要とされていることを公表し、寄付を募るため、ご協力をお願いします。（https://www.cancernet.jp/cancer/cervical/leeflet）
備考欄
送信にはキャンサーネットジャパンの個人情報の取り扱いについて同意が必要です。
<個人情報保護方針・プライバシーポリシー>
https://www.cancernet.jp/privacy