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アメリカ観光/短期商用ビザ（B1/B2）申請サポートのためのオンライン質問書
ビザ申請の手続きに際しては、当センターよりお客様ご自身にて印刷をいただく書類（大使館・総領事館での面接時に持参いただく書類）を電子メールでお送りいたします。そのためプリンターが必要となります。ご自身にてそれらを手配いただくことになります。ご理解いただけましたか？
必須
はい、私の全責任で手配をします。
ご自身でプリンターをお持ちでない場合には、友人や職場にあるプリンターや、コンビニにある複合機（コピー機）などを利用の上、お客様ご自身にて手配いただくことになります。
お申し込みページで案内している通り、ご出発希望日まで4ヶ月以上余裕のあるお客様のみ当センターのビザ申請サポートをご利用いただけます。この期間は大使館（総領事館）の予約枠状況により常に変動します。このオンライン質問書提出後(送信後）にお客様都合によるビザ申請代行キャンセルのお申し出があった場合、お支払いいただいた代行料金に対して(銀行振込をご利用の場合はこれからお振込みいただく代行料金）に対して100%のキャンセル料金が発生いたします。この点ご理解いただきましたか？
必須
はい、理解しました。
郵送申請に該当する方は2ヶ月以上出発日まで余裕があれば申請サポートをご利用いただけます。
ご自身が郵送申請に該当するかどうかは下記ページの内容をご確認ください。
https://www.ustraveldocs.com/jp_jp/jp-niv-visarenew.asp
大使館（総領事館）の面接枠は常に変動しております。お手続きいただいた時点で予約枠に空きがないといったことも生じる場合もございます。その場合には出発日の延期をしていただくことになります。
お支払いいただきましたビザ申請サポート料金（当方による有料英語翻訳書類手配サポートをご利用の場合にはそれも含む）はビザ発給可否結果を問わず一切返金対象外となります。仮にビザ申請が不許可となった場合であってもお支払いただきました全ての料金は一切返金対象外となります。この点理解いただきましたか？
必須
はい、理解しました。
航空券等の手配はビザが許可されたことを確認後にお願いいたします。既に手配済みの場合で、ご出発希望日までにビザ発給可否結果を大使館(総領事館）から得られなかった場合には、お客様ご自身の全責任でキャンセル料等のお支払いを行っていただくことなります。ご理解いただけましたか？
必須
はい、十分理解し、私の全責任で対応します。
ご出発希望年月日
必須
具体的に米国での滞在目的（渡航目的）をおしらせください。短期商用目的の場合、米国での商用活動内容の詳細をお知らせください。
必須
2011年3月1日以降にイラク、シリア、イラン、スーダン、リビア、ソマリアまたはイエメンに渡航または滞在したり、2021年1月12日以降にキューバに渡航または滞在したことがありますか？
必須
いずれもない
2011年3月1日以降にイラク、シリア、イラン、スーダン、リビア、ソマリアまたはイエメンに渡航・滞在したことがある
2021年1月12日以降にキューバに渡航または滞在したことがある
滞在予定期間(何年何月何日から何年何月何日まで米国に滞在予定かを具体的に記入）
必須
アメリカに入国する日にちと、滞在を終えアメリカから出国する日にちを具体的に明記ください。
回答例：２０１９年４月１０日から１５日まで米国内に滞在予定
現時点においてビザ申請者様ご自身の預金額の総額はいくらになりますか？
必須
ビザ申請者本人が渡航費用を自己負担する場合や、配偶者様やその他の方が資金負担する場合、その方名義の英文残高証明書で最低でも50万円以上の残高があることを証明いただくのが望ましいです。
どこの都市にあるアメリカ大使館（総領事館）宛にビザ申請をご希望ですか？
必須
東京
大阪
那覇
大使館（または総領事館）での面接を受けるのに都合の悪い日時があれば、具体的にその日にちを全てお知らせください。海外旅行の予定がありパスポート原本が手元にないとならない期間があればその期間もお知らせください。
必須
大使館（総領事館）の予約枠の空きがなく、希望される面接日の取得ができないこともあります。その場合には、都合を受けて面接に臨んでいただくことになります。
日本人以外の外国籍の方にのみ回答いただきます。
下記２点の情報をお知らせください。
■日本への上陸年月日(何年何月何日から日本に住んでいるか） ■現在保持している在留資格(ビザ）の名称
ご自身の氏名を漢字で記入してください。
外国籍の方はご自身の国の言語で入力してください。文字化けしてしまう場合には、別途電子メール info@evisa.jp 宛にお知らせください
姓(苗字）をパスポート通りローマ字記入
必須
下の名前(Given Names)をパスポートに記載されている通り記入
必須
Middle nameがある場合、given nameに続けてmiddle nameを入力して下さい
旧姓・別名・芸名・宗教上の名前・職業上の別名など、今までに使用したことがある別名がありますか？
ない場合は『ない』と記入。
ある場合には具体的にその氏名（名前）をローマ字で記入し、何のためにその氏名を使っていたか区分をお知らせください。（例）旧姓、芸名、職業上の名前等の区分）
必須
あなた(ビザ申請者様）の祖母の下のお名前 Given names をローマ字で入力してください
必須
祖母の名前情報は、DS160オンラインビザ申請書中で入力した情報を呼び出す際に必要となります。
中国人と台湾人のお客様への質問です。
氏名の漢字コード(Chinese commertial code/ Chinese telegraph code)を確認の上、入力をしてください。
下記ページでご確認の上、入力をお願いいたします。
https://www.njstar.com/cms/chinese-commercial-telegraph-code-lookup
下記ページでご確認の上、入力をお願いいたします。
https://www.njstar.com/cms/chinese-commercial-telegraph-code-lookup
性別
必須
男性
女性
婚姻関係
必須
未婚（シングル）
既婚
離婚
別居
内縁（事実婚/De Facto)
死別
生年月日をパスポートに表示されている通りに記入
必須
生まれた市区町村名、県名（州・省名）国名をカタカナまたはローマ字表記で下記回答欄に入力をお願いします。
必須
■生まれた市名 ■生まれた県名（州・省） ■生まれた国名
日本以外で生まれた方は生まれた市名・州名（省名）を英語表記（アルファベット）でお知らせいただきます。
（例）中国の広東省の広州市で生まれた場合にはGuanzhou city, Guangdong province, China とお知らせいただきます。
国籍のある国名
必須
複数の国籍を保持していますか？（2重国籍に関する質問）
下記回答枠内に入力いただく内容が既に表記されております。
所持していない方は 所持していない と記入して下さい。
2重国籍（またはそれ以上の国籍）がある方は下記3点の情報をお知らせ下さい。
必須
所持していない 2重国籍者は下記3点に回答 １．国籍のある国名全てを記入 ２．その国のパスポートを所持しているかを記入 ３．その国のパスポートを持っていればそのパスポート番号を記入
自分の国籍のある国以外で、永住権を保持している国がありますか？
なければ ない と記入して下さい。
永住権を保持している国があればその国名を全て列記して下さい。
必須
身分証明書を所持しているかどうかの質問です。
下記にあるもののいずれかを所持していますか？
必須
持っていない 持っている方は下記にある身分証の番号を明記して下さい。 ■国民身分証明番号 ■米国のSocial security number ■米国の Taxpayer ID Number
中国籍のお客様は中华人民共和国居民身份证の番号を記入して下さい。
日本のマイナンバー、在留カードの番号、住民票の番号は必要ありません。
自宅の郵便番号
必須
現在実際に居住している居所の住所（番地は数字で記入）
必須
■住所（漢字表記。番地は数字記載） ■カタカナまたはローマ字表記で住所読み方（番地は数字記載）
実際に住んでいる住所を記入して下さい。
住民登録している住所と異なっていても構いません。
お住まいの住所にマンション名やアパート名などの建物名がある場合には、その建物名を日本語表記と英語表記でそれぞれ記入してください。
特になければ 建物名は特にない と記入して下さい。
必須
建物名は特にない 建物名がある場合、下記情報をお知らせ下さい。 ■建物名の日本語表記方法 ■建物名の読み方（カタカナ表記） ■建物名の英語スペル表記方法
上記住所とは異なる住所宛にに郵便物の発送を希望しますか？
特に希望しない方は、希望しない と記入して下さい。
希望する方は下記にその詳細をお知らせください
必須
希望しない 希望する方は下記にその詳細をお知らせ下さい。 ■郵便物発送先住所を漢字で記入（番地は数字記載） ■カタカナまたはローマ字でその住所の読み方を記入（番地は数字記載） ■郵便番号 ■その家の表札にあなたの名前が記載されていなければ、その表札に記載されている氏名を明記してください。
電話番号
必須
■自宅固定電話番号 ■携帯電話番号 ■職場の電話番号 ■学校の電話番号 ■過去５年以内に上記電話番号以外で使っていた電話番号を全て明記
自宅、携帯電話、職場、通学する学校の電話番号で、該当するものを全て明記してください。携帯電話と固定電話の2つの電話番号が必要となります。
過去5年間で過去に使っていた電話番号の申告も必要となります。
ソーシャルメディアのアカウントを所持している場合、アカウントIDの申告が必須です。下記いずれかのアカウントを持っていますか？
ない方は ない と記入して下さい
アカウントを持っている方はソーシャルメディアの名称右横にアカウントIDを明記して下さい。
必須
下記名称の右横にアカウントIDを明記して下さい。 ASK.FM DOUBAN FACEBOOK FLICKR GOOGLE+ INSTAGRAM LINKEDIN MYSPACE PINTEREST QZONE(QQ) REDDIT SINA WEIBO TENCENT WEIBO TUBBLR TWITTER TWOO VINE CKONTAKTE(VK) YOUKU YOUTUBE
FacebookのユーザーIDの確認方法：
https://applimura.com/facebook-id-confirm/
TwitterのユーザーIDの確認方法：
https://pc-karuma.net/find-your-twitter-user-id-number/
LinkedIn IDの確認方法
https://tecnobits.com/ja/LinkedIn-%E3%83%97%E3%83%AD%E3%83%95%E3%82%A3%E3%83%BC%E3%83%AB-ID-%E3%82%92%E8%A6%8B%E3%81%A4%E3%81%91%E3%82%8B%E6%96%B9%E6%B3%95/
YouTubeのユーザーIDの確認方法：
https://support.google.com/youtube/answer/3250431?hl=ja
メールアドレス
必須
確認用
ビザ申請サポートへお申し込み頂いた際に使用されたメールアドレスと同じものを入力してください。
入力いただいたメールアドレス宛に当センターからのメール連絡が届きます。
上記で入力いただいたメールアドレス以外で、過去５年に使ったことがあるメールアドレスを全て申告が必要となっております。携帯電話に付帯するメールアドレスや職場で使っているメールアドレスを過去５年文全てお知らせく下さい。
使ったことがない方は
「使っていない」と記入してください。
必須
パスポート番号
必須
あなたのパスポートにはＩＣチップが搭載されていますか？
必須
はい
いいえ
パスポートの交付を受けたパスポートセンター（交付事務所）ある場所がどこかを入力して下さい。
必須
■パスポートを受け取ったパスポートセンター（交付事務所）がある市区町村名をカタカナ表記（海外で受け取った場合には英語表記） ■日本以外でパスポートを受け取った方はその国名
パスポート発行年月日
必須
パスポート有効期限満了年月日
必須
今までにパスポートを紛失したり、盗難にあったことがありますか？
なければ ない と記入してください。
ある方は下記詳細をお知らせください。
必須
■ない 紛失または盗難にあったことがある方は下記情報をお知らせ下さい。 ■紛失したのかそれとも盗難にあったかの区分 ■紛失又は盗難にあったパスポート番号（わからなければわからないと記入） ■そのパスポートの国名
渡航目的を選択して下さい。
必須
商用/会議出席(B1)
観光/訪問目的/治療目的(B2)
商用/観光/親族知人訪問目的(B1/B2)
既に航空券や宿泊先等の手配を済ませていますか？ 複数回答可能
必須
まだ何も手配していません
航空券を予約済み
宿泊先（ホテル）を予約済み
ツアー参加申込み済み
大使館では航空券などの手配はビザが発給されたことを確認後に行うよう注意喚起をしております。ビザ申請のために事前に渡航手配をする必要はありません。
米国への入国予定（希望）日、滞在日数などの下記情報全てをお知らせいただきます。未定ではビザ申請を行えません。予定・希望で構いませんので計画を立て回答をお願いいたします。
必須
1.米国入国予定（希望）年月日（必須回答） 2.滞在予定期間（何日間、何週間、何ヶ月の滞在予定か）（必須回答） 3.入国時の航空機便名（未定の場合には未定と記入） 4.米国から出国する年月日（必須回答） 5.米国出国時利用航空機便名（未定の場合には未定と記入） 6.アメリカ滞在を終え出国する空港がある都市名（必須回答） 7. 米国での訪問予定の都市名を全て明記（必須回答）
まだ具体的に決めていない決まっていない場合でもおおまかな予定をたてていただき、各質問事項全てに回答してください。
宿泊予定先についての質問です。未定ではビザ申請を行えません。予定・希望で構いませんので宿泊を希望するホテルの情報を入力して下さい。
必須
1.観光旅行の方は宿泊希望（予定）のホテル名を英語表記で。親族・知人訪問の方はその方のSurnameとGiven nameを、短期商用目的の方は受け入れ先会社の英語正式名称を明記 2.上記住所 3.上記郵便番号 4.上記電話番号 5.上記メールアドレス 6.短期商用の方は、受け入れ担当者のSurname とGiven nameも記入
未定ではビザ申請は行えません。宿泊を希望する（または予定のある）ホテルの情報をインターネットなどで調べ情報をお知らせいただきます。
今回の渡航費用・滞在費は誰が負担しますか？
必須
私自身
配偶者
婚約者
父親
母親
兄弟
姉妹
祖父
祖母
叔父
叔母
いとこ
義理の親
恋人
友人
祖父
祖母
職場の同僚
職場の上司
勤め先の会社が負担
その他会社がスポンサーとなり負担
旅行企画者または旅行企画団体（会社）が負担
ビザ申請者本人以外が費用負担する場合には下記質問への回答もお願いいたします。
■費用負担者のローマ字フルネーム ■上記電話番号 ■上記の住所（カタカナまたはローマ字で表記。番地は数字記載） ■郵便番号 ■電子メールアドレス ■あなたとのご関係 ■資金負担者様名義の残高金額はいくらか
あなたと一緒に渡航する人がいますか？
必須
いない
いる
あなたと一緒に渡航する人全員分の下記情報をお知らせください。
■同行者ローマ字フルネーム ■国籍 ■生年月日 ■あなたとの関係
あなたにお子様はいらっしゃいますか？
いない場合には「いない」とご記入ください。
いる場合には、下記全ての情報をお知らせください。
必須
■子供の人数 ■それぞれの年齢 ■子供の国籍 ■子供の居住地住所 ■子供と一緒に同居しているか ■お子様が外国籍の場合、所持する日本の在留資格 ■職業 ■子供も一緒に渡航するか
グループまたは団体のメンバーとして渡航しますか？
渡航しない方は いいえ と記入してください。
渡航する場合はグループ・団体の名前を英語表記で記入してください。
必須
いいえ 渡航する場合はグループ・団体の名前を英語表記で記入してください。
米国への渡航歴に関する質問です。直近過去５回分の米国渡航記録を全てお知らせ下さい。グアム、サイパンも含まれます。
渡航歴がない方は 渡航歴なし と記入。
渡航歴がある方は下記情報をお知らせ下さい。
必須
■渡航歴なし 渡航歴がある方は直近5回分の下記情報をお知らせ下さい。 ■米国入国年月日 ■滞在期間(何日、何週間、何ヵ月、何年のいずれか）
正確な米国入国年月日及び滞在日数が必要となります。パスポートに押されている入国スタンプを確認の上、正確な情報をお知らせください。
米国ビザ取得歴に関する質問です。
ビザ取得歴がない方は 取得歴なし と記入してください。
取得歴がある方は下記情報をお知らせください。
取得歴がない方は『なし』とご記入ください。
■最後にビザが許可された年月日
■ビザナンバー（ビザシール右下にある赤字で印字されている番号がビザナンバーです）
■最後に取得したビザと同じビザをこれから申請しますか？
■同じビザを申請する場合、このビザ申請は、前回ビザ発給をした大使館または総領事館がある同じ国で申請しますか？
■そのビザ申請をする国はあなたの居住国ですか？
■指紋採取をその際に受けてますか？
■米国ビザを紛失したり盗難にあったりしたことがありますか？
紛失や盗難にあった場合、その年月日をお知らせください。
必須
取得歴なし 取得歴がある方は下記に回答要 ■一番最後にビザが許可された年月日 ■ビザナンバー（ビザシール右下にある赤字記載番号がビザナンバー） ■最後に取得したビザと同じビザを申請するか ■前回ビザ発給を受けた大使館でビザ申請をするか ■前回のビザ申請時に指紋採取をしたか ■米国ビザを紛失または盗難にあったことがあるか。紛失・盗難歴がある場合、その年月日をお知らせ下さい。
アメリカの運転免許を取得したことがありますか？
ない方は ない と記入してください。
ある方は下記情報をお知らせください。
■license number
■免許を取得した州名
必須
ない アメリカの運転免許を持っている方は下記2点の情報 ■license number ■取得した州名
米国ビザのキャンセルや取り消し処置を受けたことがありますか？
ない方は『ない』と記入してください。
ある方は下記情報をお知らせください。
必須
ない キャンセルまたは取り消しを受けたことがある方は下記情報をお知らせ下さい。 ■キャンセルまたは取り消しされた米国ビザの種類 ■いつ(何年何月何日） ■誰によって ■どこで ■どういう理由で ■キャンセルまたは取り消し処分を受けたのか区分
米国ビザの発給拒否をされたり、米国入国を拒否されたり、入国地点で米国入国申請を取り下げ（自己辞退）したことがありますか？
ない場合には ない と記入して下さい。
ある方は、下記でその詳細をお知らせ下さい。
必須
ない ある方は下記情報をお知らせ下さい。 ■発給拒否されたビザの種類 ■発給拒否した大使館の名前 ■入国拒否を受けた年月日 ■入国拒否された入国地点(空港名） ■自分の意思で入国申請を取り下げた場合、何年何月何日にどこの空港で取り下げたか、またその取り下げた理由
今までにESTA渡航認証の申請が拒否されたことがありますか？
拒否されたことがない方は ない と記入して下さい。
ある方は下記枠ないでその詳細をお知らせ下さい。
必須
ない 拒否されたことがある方は下記情報をお知らせ下さい。 ■拒否された年月日 ■拒否された理由
今までにご自身または第３者の方がお客様のために、米国移民局宛てに移民ビザ申請の為の請願書(petition)の申請をしたことがありますか？
ない方は ない と記入して下さい。
ある方は下記枠枠でその詳細をお知らせ下さい。
必須
ない ある方は下記情報をお知らせ下さい。 ■何年何月何日に ■何の移民ビザ申請の為に ■どの移民局事務所宛てに申請したか
米国での受入れ先情報に関する質問です。
受入れ先企業、家族、親族、友人がいる場合にはそれら情報を記入して下さい。
観光目的で渡航される方は宿泊予定のホテルの情報を記入。未定ではビザ申請ができません。予定又は希望で構いませんので必ずお知らせ下さい。
必須
■個人名フルネーム、現地受入れ先会社名、宿泊ホテル名のいずれかを英語表記（ローマ字）で明記 ■その方との関係(例：親族、友人、宿泊予定ホテル、取引先会社） ■上記連絡先の住所 ■郵便番号 ■電話番号 ■メールアドレス
ご両親に関する下記情報をお知らせください。既に他界されていても下記情報は必要となりますので正確な情報をご確認の上、お知らせください。
必須
■父親のローマ字フルネーム ■生年月日 ■現在米国に滞在している場合、米国でのステータス（米国民、永住権所持者、非移民ビザ所持者の区分） ビザ申請時に米国外に居る場合、米国外にいると明記。 ■母親のローマ字フルネーム ■生年月日 ■現在米国に滞在している場合、米国でのステータス（米国民、永住権所持者、非移民ビザ所持者） ビザ申請時に米国外に居る場合、米国外にいると明記。
既に他界されている場合もお名前、生年月日の情報が必要ですのでご確認の上、ご記入下さい。
米国内にご両親以外に、あなたの配偶者、婚約者、兄弟姉妹、子供がいる場合には下記詳細をお知らせ下さい。
いない場合には いない と記入して下さい。
いる場合には下記枠内でその詳細をお知らせ下さい。
必須
いない いる場合には下記情報をお知らせ下さい。 ■あなたとの関係(配偶者、婚約者、兄弟姉妹、子供のいずれか） ■その家族のローマ字フルネーム ■その方の米国でのビザステータス（米国民、永住者、非移民ビザ所持者、わからない） ■生年月日 ■住所 ■郵便番号
米国内に上記以外の親族がいる場合には下記詳細をお知らせ下さい。
いない場合には いない と記入して下さい。
いる場合には下記枠内でその詳細をお知らせ下さい。
必須
いない いる場合には下記詳細をお知らせ下さい。 ■あなたとの関係(おじ、おば、いとこなどの親族関係） ■その家族のローマ字フルネーム ■その方の米国でのビザステータス（米国民、永住権所持者、非移民ビザ所持者、わからない）
何回、離婚歴があるか？
必須
0
1
2
3
4
5
既婚、離婚、死別を問わず現在及び過去の配偶者の下記情報を該当者全員分お知らせください。
結婚したことがなく配偶者がいない場合には『該当なし』と記入して下さい。
必須
該当なし 配偶者がいる（または過去にいた）場合には下記詳細をお知らせ下さい。 ■下記情報は現在の配偶者の情報か、それとも過去の配偶者の情報か ■配偶者のローマ字フルネーム ■生年月日 ■国籍 ■生まれた市区町村名 ■生まれた国名 ■住んでいるフルアドレス住所（番地は数字記載） ■婚姻年月日 ■離婚年月日 ■離婚した理由 ■離婚した国名
あなたの主要な職業業種を下記から選択してください。
必須
農業
アーティスト・パフォーマー
会社登記を済ませた会社・事業の経営
企業勤め
個人事業主
アルバイト
パート
通信
料理・フードサービス
教育
エンジニア職
政府・行政
主婦・家事手伝い
法律専門家
医療・ヘルス
軍隊
自然科学
無職
物理化学
宗教使節
研究
退職者
社会科学
学生
その他
『その他』を選ばれた方は、その詳細をご説明ください。
現在の勤務先または通学している学校に関する質問です。
主婦の方は『主婦』と記入してください。
無職の方は何年何月から無職で、何故無職なのかその理由を記入して下さい。
それ以外の方は下記詳細情報をお知らせください。
必須
主婦の方は 主婦と記入。 無職の方は何年何月から、何故無職なのかを明記 それ以外の方は下記詳細情報をお知らせ下さい。 ■会社名/事業名（または学校名）の英語正式名称 ■住所カタカナ表記。番地は数字記載 ■〒 ■Tel ■入社（入学）年月日 ■1ヶ月あたりの収入（報酬）金額 ■どのような業務に従事しているか ■学生は専攻コース名（何を勉強しているか）
就労している方は、どのような業務に従事しているか、素人にもわかるよう説明をして下さい。
上記でお知らせいただいた現在の職場以外に過去５年間に働いたことがある場合には、その職場に関する下記枠内でその詳細情報をお知らせ下さい。
現在の職場以外に過去５年間に働いたことがなければ 職歴なし と記入して下さい。
必須
職歴なし ５年以内に複数の就労歴がある場合には、全職場毎に下記情報を記入。 ■会社名英語正式表記方法 ■会社住所（カタカナ表記。番地は数字記載） ■〒 ■Tel ■職種・職業・肩書き・ポジション・役職名 ■上司の氏名（ローマ字記載） ■入社年月日 ■退職年月日 ■職務内容について
中学校、高校、専門学校、短大での就学歴に関する情報を全て正確にお知らせ下さい。
下記枠内に記入して下さい。
必須
■中学校英語正式名称 ■住所 ■〒 ■入学年月日 ■卒業年月日 ■高校英語正式名称 ■住所 ■〒 ■入学年月日 ■卒業年月日 ■専門学校（または語学学校）英語正式名称 ■住所 ■〒 ■専攻コース名 ■入学年月日 ■卒業年月日 ■短大正式英語名称 ■住所 ■〒 ■専攻コース名 ■入学年月日
海外の学校や語学学校に通っていた場合、学校名と学校住所は英語表記でお知らせいただきます。
高等専門学校、大学、大学院、その他就学歴についての質問です。
通ったことがなければ 通っていない と下記枠内に記入して下さい。
通ったことがある場合は、下記詳細をお知らせ下さい。
必須
通っていない 通ったことがある方は下記情報をお知らせ下さい。 ■大学正式英語名称 ■住所 ■〒 ■専攻コース名 ■入学年月日 ■卒業年月日 ■高等専門学校正式英語名称 ■住所 ■〒 ■専攻コース名 ■入学年月日 ■卒業年月日 ■大学院正式英語名称 ■住所 ■〒 ■専攻コース名 ■入学年月日 ■卒業年月日 その他学校の通学歴がある場合にはその情報もお知らせ下さい。
あなたは一味、一族、部族に属していますか？
属してない場合は『いない』と記入してください。
属している方はその部族などの名称を英語表記で記入してください。
必須
あなたが話せる言語を全てお知らせください。
必須
日本語、中国語、英語等、あなたが会話できる言語を全て書き出してください。
過去５年間に渡航した全ての国名を記入してください。
渡航歴がない方は『ない』と記入してください。
必須
職能団体・専門家組織、社会組織、慈善団体組織に所属したり、貢献したり、働いたことがありますか？
ない方は『ない』と記入。
ある方はその団体名称をローマ字で記入。
必須
火器・銃器、爆発物・火薬、核・原子力、生物学、化学経験の専門的能力または訓練経験がありますか？
ない方は『ない』と記入。ある方はその詳細をお知らせください。
必須
今まで軍隊に務めたことがありますか？
ない方は 下記枠内に ない と記入して下さい。
ある方は下記枠内でその詳細をお知らせ下さい。
必須
ない ある方は下記情報をお知らせ下さい。 ■軍隊国名 ■所属部隊名 ■階級・ポジション ■軍隊での専門分野 ■入隊年月日 ■除隊年月日
民兵組織、自警団部隊、反乱軍、過激派組織、暴徒反乱組織に務めたり、メンバーだったり、関与したことがありますか？
ない場合は『ない』と記入。
ある場合はその詳細をお知らせください。
必須
公衆衛生に深刻な影響をもたらす結核などの伝染性疾患を患っていますか？
必須
いいえ
はい
あなたはあなた自身または他の人の安全や快適な生活を脅かすもしくは脅かすかもしれない精神障害や身体障害がありますか？
必須
ない
ある
あなたは規制薬物乱用者または中毒者ですか？または規制薬物乱用者または中毒者でしたか？
該当しない方は下記枠内に 該当しない と記入して下さい。
該当者は下記枠内でその詳細をお知らせ下さい。
必須
該当しない 該当者は下記情報をお知らせ下さい。 ■関与した規制薬物名 ■規制薬物を使用した年月日 ■規制薬物を使用したため逮捕されたことがあるか。ある場合逮捕された年月日 ■有罪判決を受けたことがある場合、その罪名 ■主文 罰則内容 ■判決を受けた年月日 ■判決を受けた裁判所名 ■実刑判決か、執行猶予があえられたか。執行猶予を与えられた場合その猶予期間
今までに何らかの違法行為または犯罪を犯し逮捕されたり有罪判決を受けたことがありますか？恩赦、特赦もしくはそれら同様な措置を受けた場合も含みます。
ない方は 下記枠内に ない と記入して下さい。
ある方は下記枠ないでその詳細をお知らせ下さい。
必須
ない ある方は下記情報をお知らせ下さい。 ■逮捕歴の有無 ■逮捕された年月日 ■逮捕された場所 ■逮捕理由 ■有罪判決歴がある方はその罪名 ■主文 罰則内容 ■有罪判決年月日 ■宣告を受けた裁判所名 ■判決内容の詳細 ■犯罪に関与した動機とその理由詳細 ■更生プログラムやリハビリテーションなどを受けるよう法機関に命令されたか又は自主的に受けたか
今までに規制薬物に関連する全ての法律を犯したり、犯そうと陰謀に関与したことがありますか？
必須
ない
ある
あなたは売春または非合法に商業化された売春に関与するために米国へ渡航しますか？もしくは過去１０年に売春または売春調達に関与したことがありますか？
必須
ない
ある
マネーロンダリング（不正資金の合法化）に今まで関与したことがありますか、また関与を探し求めていますか？
必須
いいえ
はい
あなたは米国にてスパイ行為、妨害工作、輸出規制違反、もしくはその他違法活動に関与しようとしていますか？
必須
いいえ
はい
米国内にてテロ活動に関与するつもりですか、もしくはテロ活動に従事したことがありますか？
必須
いいえ
はい
あなたは今までにテロリストまたはテロ組織に資金援助またはその他のサポートを提供したことがありますか、また提供する予定ですか？
必須
いいえ
はい
あなたはテロ組織の代表またはメンバーですか？
必須
いいえ
はい
今までに大虐殺を命令したり、駆り立てたり、支援したり、もしくは別のやり方で参加したことがありますか？
必須
いいえ
はい
今までに拷問にかかわり合ったり、命令したり、駆り立てたり、援助したり、もしくはその他のやり方で参加したことがことがありますか？
必須
いいえ
はい
今までに、法的に求められない殺害、政治的殺害、もしくはその他暴力行為にかかわり合ったり、命令したり、駆り立てたり、援助したり、もしくはその他の方法で参加したことがありますか？
必須
いいえ
はい
あなたが政府職員であった期間に、特に深刻な宗教の自由侵害に対して責任を負う立場にあったか、もしくはいかなる時にも直接的に実行しましたか？
必須
いいえ
はい
あなたは今までに不正行為、故意の虚偽陳述もしくはその他不法手段を講じて、米国のビザを得たり、もしくは他の者の手助けをしたり、米国への入国を求めたり、もしくは他の米国移民法の恩恵を受けようとしたりしたことがありますか？
必須
いいえ
はい
あなたは今までに米国裁判所が法的保護権を与えられた人により、米国外にいる米国市民の子供の法的保護権を差し押さえられたことがありますか？
必須
いいえ
はい
あなたはいかなる法律制度や規則を犯し米国にて投票したことがありますか？
必須
いいえ
はい
税収を避けるため、米国市民権を放棄したことがありますか？
必須
いいえ
はい
上記までの質問の中で はい と答えた方は、その詳細情報を下記枠内にてお知らせ下さい。
宣誓事項：
このオンラインビザ申請書中に提供した情報は私の知る限り真実であり、虚偽申告は一切しておりません。米国ビザ申請時に虚偽または誤解を与える発言があった場合には米国ビザの永久的発給拒否または米国への入国拒否に至る場合があることを理解しました。このビザ申請のための宣誓は28 U.S.C 1746偽証罪法の適用外となります。
この申請のために提供した情報または他の情報は、法的権利を持ち合わせる他の政府機関などが法の執行または入国管理法的処置の目的のためにこれら情報にアクセスする場合もあります。また提供したデジタル画像(写真）は雇用状況の事実確認に使用したり、その他米国法にのっとり使用される場合があります。
またビザ申請書をオンライン上で送信した場合、送信後に申請書中の情報訂正をすることはできませんので、供述した情報にまちがいがないかビザ申請者の責任で細心の注意を払い確認をしなければなりません。
上記内容を十分理解しビザ申請を行いますか？
はい、十分理解しビザ申請を行います。
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