入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
ヒーリング・セッション・伝授のお申し込み
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
生年月日
必須
ご住所
必須
◎ヒーリングの際に読み上げますので フリガナのご記入をお願いします。
※都道府県、市区町村まで
(例:大阪府大阪市、オオサカフオオサカシ)
メールアドレス
必須
確認用
遠隔ヒーリングの種類
遠隔ヒーリング 30分 3,000円
遠隔ヒーリング 60分 6,000円
セッション
セッション60分 8,000円
癒し大全・正体法
【伝授】
伝授・説明 20,000円
ご希望の日時
必須
◎ご希望の日時を何パターンかご記入ください。
受付時間は10時~20時です(最終のスタートが20時となります)
メッセージがあればご記入ください。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。