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日本多胎支援協会　研修会・講座申込フォーム

本フォームで現在募集中の講座は下記のとおりです。受付終了：各2週間前
A　看護職向け多胎支援研修《2021年12/18》
B　子育て支援者向け多胎支援講座《2022/2/23》
C「多胎妊産婦支援の事業化をめざして」《2022/1/14》

※D「ピアサポート支援講座」とE「妊娠期からの多胎ファミリー教室運営講座」の申込は別フォームからです。事務局にお問い合わせください。
受講希望の講座番号と開催日必須
受講を希望される講座の番号（A、B、C）と、開催日をご記入ください。

「ピアサポート事業支援講座」と「多胎ファミリー教室運営講座」は別の申込フォームで受け付けています。事務局にお問い合わせください。
お名前必須
ご所属名必須
お立場・職種必須
あてはまるものすべてをお選びください。

住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

資料送付等のため、郵便物が届く正確な住所をご記入ください。
職場等の場合は建物名まで必ずご記入ください。
電話番号必須
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当日緊急連絡ができる携帯番号等をご記入ください。
メールアドレス必須
PDF資料送付の際に、docomo、au、ezwebなどのキャリアメールはエラーとなる可能性が高いため、お断りします。
GmailアドレスやPCのアドレスをご記入ください。

確認用
「ZOOM」について必須

あてはまるものをお選びください。
お支払いについて必須
受講料・振込口座等については、受付確認のメールにてお知らせします。

会計書類をご希望の場合は選択肢にチェックを入れてください。
会計書類の作成・郵送をご希望の場合は、別途「送料・手数料」を頂戴します。

会員の方は、会員割引価格（500円）を差し引いた金額を納入してください。
連絡事項の他、受講動機、メッセージなど、ひとことでも結構ですので、自由にご記入ください。必須