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「オンライン面会」ご予約フォーム
☆試験的に開始いたしました☆
以下のフォームへ必要事項を入力願います。
ご都合良い日時が選択肢にない場合、【第1希望の日時】の選択肢の中から
「備考欄に記入」を選択し、備考欄に、ご都合よい日時を3候補くらいお知らせ下さい。(月火水の午前中は対応が難しく、外して頂けると有難いです)
尚、2022年9月20日現在オンライン面会が可能な回数は、入居者様お1人につき原則月1回とさせて頂きます。ご了承ください。
面会したい入居者様名をフルネームでお願いします。(カタカナ可)
必須
姓
名
第1希望の日時
必須
2022年10月3日(月)15:00~15:20
2022年10月3日(月)16:00~16:20
2022年10月5日(水)14:00~14:20
2022年10月5日(水)15:00~15:20
2022年10月6日(木)10:00~10:20
2022年10月6日(木)11:00~11:20
備考欄に記入
第2希望の日時
2022年10月3日(月)15:00~15:20
2022年10月3日(月)16:00~16:20
2022年10月5日(水)14:00~14:20
2022年10月5日(水)15:00~15:20
2022年10月6日(木)10:00~10:20
2022年10月6日(木)11:00~11:20
申込者名(フリガナ)
必須
姓
名
入居者様とのご関係
必須
息子・娘(義理を含む)
孫・ひ孫
兄弟・姉妹(義理を含む)
その他親戚
友人・知人
選択肢より選択してください
お住まいの都道府県
必須
東京都
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北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
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茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
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新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
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岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
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滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
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鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
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徳島県
香川県
愛媛県
高知県
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福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
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海外
電話番号
必須
-
-
緊急時に繋がりやすい電話番号をお願い致します。
メールアドレス
必須
こちらのメールアドレスへZOOMのミーティングコードを
前日までに連絡致します
備考
下記についてご了承いただけましたらチェック☑をお願い致します。
必須
面会予定の入居者様の体調不良や、他の入居者様の緊急対応のため、面会が遅延、日程変更、中止となる場合がありますので、ご理解ご協力をお願い致します。
オンライン面会の場所は、基本的に談話室(共有スペース)です。衝立(ついたて)を設ける等なるべく配慮を致しますが、機器のセッティングの為に職員が近くにいます。
時間が長くなるような重要な内容は控え、入居者様が明日も元気に過ごそうと思えるような会話にご協力をお願い致します。
個人情報保護の観点から、面会者のメールアドレスは面会終了後に削除します。お手数ですがご予約の都度、専用フォームにてお申込み下さい。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。