2025年度 ダスキン健保 健康診断予約ご連絡フォーム

【提携医療機関 予約ご連絡用フォーム】

※ご注意※
こちらのページでは医療機関の予約は取れません。
必ず医療機関へ予約のお電話後に入力してください。


予約の変更、予約のキャンセル、お問い合わせはお電話のみでの対応となります。
フリーダイヤル「0120-982-527(総医研 ダスキン健診係・平日10時~17時)」へお電話下さい。
【ご確認】
医療機関へのご予約は済んでおりますか?


はい → 下記の質問へお進みください

いいえ → 医療機関へ電話いただき、予約をお取りいただいてから入力してください
保険証の記号と番号を入力して下さい。
記号 
番号 
お申込みいただいたコースを選択ください。必須
年齢は「2026年3月31日時点」での年齢です。
あなたの性別をご回答ください。必須
予約した医療機関の地域を選択してください。必須
【北海道・東北】予約した医療機関を選択してください。
【関東・甲信越】予約した医療機関を選択してください。
【東海・近畿】予約した医療機関を選択してください。
【北陸・中国・四国】予約した医療機関を選択してください。
【九州・沖縄】予約した医療機関を選択してください。
健康診断受診予約日を入力して下さい。必須
西暦  年  月  日 
予約時間  時  分 
病院に予約した健診の日付です。
時間の指定がある場合は入力して下さい。(時間未定の場合は入力不要です)
※H3・F3コースの方のみ
胃部検査が無料で含まれているコースです。
胃部検査はどちらを予約されましたか。
※医療機関から何も言われていない場合は、必ず医療機関へご確認ください。

差し支えなければキャンセル理由をお聞かせ下さい。
女性の方へ質問です。
全コース「子宮頚部細胞診(子宮がん検診)」が無料で含まれております。
子宮がん検診は受診しますか?

差し支えなければキャンセル理由をお聞かせ下さい。
女性の方へ質問です。
全コース「乳がん検診(40歳未満:乳腺エコー、40歳以上:マンモグラフィー)」が無料で含まれております。
乳がん検診は受診しますか?
※年齢により検査の種類が決められています。
エコー⇔マンモの変更をすることはできません。


差し支えなければキャンセル理由をお聞かせ下さい。
※H2・F2コースの方のみ
定期健康診断の受診時に部位検診(自己負担・補助金制度あり)も受診されますか?

※ご希望の方は医療機関へ「自己負担オプション」として予約して下さい。
 受診当日、窓口にて費用をお支払いいただき領収書を受け取って下さい。
※受診を選択された方には、総医研より補助金申請書類一式を郵送いたします。
※部位検診の健保補助額は上限1万円です。

※定期健康診断とは別の医療機関で受診ご希望の場合や、婦人科・大腸がんの補助金制度をご希望の方は総医研ダスキン健診係(0120-982-527)へお電話ください。
ご不明点、ご質問、ご連絡等ございましたらご記入ください。
必要に応じまして、総医研 ダスキン健診係(0120-982-527)より折り返しお電話いたします。

※お急ぎの方は、フリーダイヤル「0120-982-527(総医研 ダスキン健診係・平日10時~17時)」へお電話下さい。
お名前必須
フリガナ必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
日中ご連絡の取れる電話番号必須
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住所(医療機関からの健診キット送付先)必須

都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※集合住宅にお住まいの方は部屋番号を忘れずに入力して下さい。
※勤務先へ送付の場合は、会社名・部署名等を「建物名」欄へ忘れずに入力して下さい。
(住所のみですと検査キット等の郵便物が届きません)
メールアドレス(入力内容の確認メールをお送りします)

確認用
携帯電話メールで、迷惑メール防止のためにドメイン指定受信をしている方は、
【hc-docnet.or.jp】【formzu.com】が受信できるよう設定してください。
携帯各社の迷惑メール設定によっては、確認メールが受信できない場合があります。

≪重要≫下記の注意点を必ずご確認いただき、ご入力下さい。 下記入力必須
1.健診当日にダスキン健保の保険資格が無い場合は受診出来ません。
  資格喪失後に健診受診された場合は全額自己負担となりますのでご注意下さい。
2.ダスキン健保の健康診断は年1回となります。
  提携医療機関での健診と、事業所で実施される巡回健診や巡回レディース健診の両方を受診することはできません。必須
個人メールアドレス、個人電話番号をご登録された方へ
個人情報(メールアドレス、電話番号)の利用について

健康診断受診結果にもとづき、ダスキン健康保険組合が指定する「生活習慣改善プログラム」等、保健事業のご案内をさせていただく際、基本は会社メールアドレス、会社携帯にご案内をいたします。

なお、個人のメールアドレス・電話番号を指定された方に改めてお伺いいたします。
今回、登録いただいた個人メールアドレス、個人電話番号宛てに、案内をお送りして宜しいでしょうか。必須
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