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当院の紹介目的
検査・診断のみ
検査・診断を含む治療全般
その他（ページ下部の備考欄にご記載ください）
1．紹介病院様の情報
動物病院名
必須
院長名
必須
姓
名
担当獣医師名
必須
姓
名
E-mail
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町名番地等
建物名
当院での検査・治療に関する情報について
必須
メールまたは電話での報告を希望します
2．飼い主様の情報
※ 記載頂いた個人情報は検査・診療に関わる行為以外に使用しません
当該動物の当院受診歴
あり
なし
不明
氏名
必須
姓
名
ｾｲ
ﾒｲ
動物の名前
必須
住所
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建物名
TEL
必須
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動物種類
必須
品種
必須
性別
必須
オス
メス
避妊・去勢済
複数選択可能
体重
動物の生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
既往歴
発症年齢・病名・治療状況などを記載ください
麻酔薬、投薬による副作用・アレルギー歴
狂犬病ワクチン
未接種
あり（ありの場合は時期をご記載ください）
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
混合ワクチン接種歴
未接種
あり（ありの場合は時期をご記載ください）
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
フィラリア予防歴
未接種
あり（ありの場合は時期をご記載ください）
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
3．病気や治療の情報
主訴・紹介理由
必須
自由記述
必須
現在の治療内容と投薬量
必須
データ格納
10Mバイトまで
複数ファイルを送るには
備考
メッセージ
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