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感染症報告フォーム

 感染症に罹患した際は,以下の項目を入力の上,登録を行ってください。
 なお,複数の感染症に罹患した場合には,感染症ごとにフォームへ入力願います。
 また,報告フォームを入力後,学生は所属の学務係,教職員は所属部局の総務係へ入力した旨必ず報告してください。
(報告する際は,氏名,感染症名,診療機関受診日(または陽性判明日),学生の場合は学籍番号を伝えてください)
 ※以下の該当者は,本フォームに入力せず,所定の部局等へ連絡すること。
  附属病院勤務者 → 病院部総務課
  附属学校園の園児・児童・生徒 → 所属する学校または幼稚園


 (参考)療養期間の基準は,以下のとおりです。
 ・インフルエンザ:
  発症した後5日を経過し,かつ,解熱した後2日を経過するまで
 ・新型コロナウイルス感染症:
  有症状者は6日間(発症日+5日間)。5日目も症状が続く場合,症状が軽快して24時間程度経過するまでは外出を控える。無症状者は6日間(判明日+5日間)。

 その他については,以下のWebサイトから確認できます。
 (保健管理センター)https://hsc.w3.kanazawa-u.ac.jp/

If you have contracted an infectious disease, please enter the following information.
In addition, after filling out the report form, please report the information to the academic affairs section of your department if you are a student or to the general affairs section of your department if you are a faculty member.

(Reference) The criteria for the recuperation period are as follows.
・Influenza: Until 5 days after onset of symptoms and 2 days after fever subsides.
・New coronavirus infection: 6 days for symptomatic patients (date of onset + 5 days)
If symptoms persist on the 5th day, refrain from going out until the symptoms have subsided for about 24 hours.
Asymptomatic cases: 6 days (day of diagnosis + 5 days)
Other information is available from the URL: https://hsc.w3.kanazawa-u.ac.jp/ (Health Management Center website).
区分/Classification必須

※非正規生(科目等履修生・研究生等)の方は,「学生」を選択してください。
 Please select "Student" if you are Part-time Students or Research students.
※特任教員や教諭の方は,「教職員」を選択してください。
 Please select "Faculty and Staff" if you are Teaching Staffs.
氏名(カタカナ)
/Full name
必須

※日本語入力の場合は,姓と名の間にスペースを入れてください。
キャンパス等/Area必須

※1 附属病院勤務者は,本フォームに入力せず,病院部総務課へ連絡すること。
 If you work at the University Hospital, please do not fill in this form and contact the General Affairs Division, Hospital Dept.
※2 附属学校園の園児・児童・生徒は,本フォームに入力せず,各学校に連絡すること。
感染症名/Infectious disease name必須

※「その他」を選択した方は,以下の入力欄に感染症名を入力してください。
 If you selected "Others", please enter the Infectious disease name in the field below.

診療機関受診日または陽性判明日/Date you visited hospital or Date of positive finding必須
西暦  年  月  日 
連絡先(E-mail)
/Contact address(E-mail)必須

確認用/confirmation
電話番号/telephone number
(療養期間中の連絡先)必須
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備考欄/remarks
公認種別(全学または学域学類)課外活動団体名,学生留学生宿舎(先魁・北溟)への入居状況等,記入してください。/Please state condityionsoh the officially recognized type (university or department) , extracurricular activity group name, Occupancy status in student and international student dormitories (Sakigake/Hokumei) etc.
【記入例】
・全学(卓球部)
・学域学類(保健学硬式テニス部)
・非公認(〇〇〇〇)
・先魁入居
【Example】
・University(Table tennis club)
・Department(Health Science Tennis Club)
・Non-Certified(〇〇〇〇)
・Sakigake moves in

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