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日本産業ストレス学会研修会(令和8年度第1回)
申込フォーム【会場参加】
本申込フォームは「会場参加用申込フォーム」です。
本研修会は先着順でのお申込みとなります。
氏名
必須
姓
名
氏名(フリガナ)
必須
セイ
メイ
参加者区分
必須
(A)会場参加;学会員,学生,大学院生(社会人除く)4,000円
(B)会場参加:学会会員,医師(産業医単位希望)7,000円
(C)会場参加:学会非会員,医師(産業医単位希望)10,000円
(D)会場参加:学会非会員,医師以外(単位不要医師含む)7,000円
電話番号
必須
-
-
希望単位
必須
産業医認定単位
産業保健看護専門家制度研修単位
臨床心理士研修ポイント
認定専門公認心理師
単位不要
性別
必須
男
女
※厚生労働省の医師届出表に合わせているため、男女の二択でお願いいたします。
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
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29
30
31
日
医籍番号
必須
産業医認定番号
必須
所属都道府県医師会
必須
00 都道府県医師会に所属していない
01 北海道
02 青森県
03 岩手県
04 宮城県
05 秋田県
06 山形県
07 福島県
08 茨城県
09 栃木県
10 群馬県
11 埼玉県
12 千葉県
13 東京都
14 神奈川県
15 新潟県
16 富山県
17 石川県
18 福井県
19 山梨県
20 長野県
21 岐阜県
22 静岡県
23 愛知県
24 三重県
25 滋賀県
26 京都府
27 大阪府
28 兵庫県
29 奈良県
30 和歌山県
31 鳥取県
32 島根県
33 岡山県
34 広島県
35 山口県
36 徳島県
37 香川県
38 愛媛県
39 高知県
40 福岡県
41 佐賀県
42 長崎県
43 熊本県
44 大分県
45 宮崎県
46 鹿児島県
47 沖縄県
所属地区医師会
医師会
ご所属の医療機関名・企業名
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メールアドレス
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確認用
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