キッズアクアティクス第33期入会申込書
~1月スタートコース~
1 申込み
2 内容確認
3 完了
*
は入力必須です。
会員名(お子様のお名前)
*
姓
名
フリガナ
*
姓
名
生年月日
*
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
半角数字でご記入ください
性別
*
男
女
コース選択
*
週一回コース
週二回コース
曜日選択
*
*月曜日・金曜日スイマークラス、並びに火曜日アクアプレイクラスは、満会となりました。お申し込みいただきましても、ご参加いただけません。ご了承ください。
月曜日(アクアプレイのみ)
火曜日(スイマークラスのみ)
金曜日(アクアプレイのみ)
*曜日固定制です。
*週一コースの場合は、一つの曜日をお選びください。
*週二コースの場合は、二つの曜日をお選びください。
クラス選択
*
アクアプレイ
スイマー
保護者氏名
*
メールアドレス
*
確認用
*正確にご記入ください。申込確認メールが届かない場合は、メールアドレスが間違っている可能性があります。迷惑フォルダもご確認ください。
住所登録
*
住所変更なし
住所変更あり
新規登録
*新規入会の方は「新規登録」を選択してください。
住所
*
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号登録
*
番号変更なし
番号変更あり
新規登録
*新規入会の方は「新規登録」を選択してください。
*同時に緊急連絡先とします。
電話番号
-
-
参加したベビーアクアティクス
*
シェラトン・グランデ・トーキョーベイ・ホテル
生命の森リゾート(旧日本エアロビクセンター)
ジェクサー四ッ谷
参加していない
長崎宏子との面談
*
既に終了
会員なのでしていない
これからする
ベビーアクアティクス会員でない方が参加ご希望の場合は、長崎宏子と面接をしていただき、プログラムを御了承いただくことが前提となります。面談予定は調整させていただきます。
ベビーアクアティクス会員名
ベビーアクアティクス会員でない方は、会員からの紹介が必要です。紹介者のお名前(お子様)をご記入ください。
お支払方法
*
銀行振込
クレジットカード
支払予定日
*
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
本日より5日以内にお支払いください。
メッセージ
入会規約を
*
遵守します
遵守しない場合は入会できません。
入会規約
は下記リンクにて必ずご確認ください。
https://baby-aquatics.com/ClubKidsAqua/index.php?rule
誓約書に
*
同意します
同意しない場合は入会できません。
誓約書
は下記リンクにて必ずご確認ください。
https://baby-aquatics.com/ClubKidsAqua/index.php?agree
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
*
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ