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武藏小杉歯科　問診票

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（例）検診希望・歯が痛い・しみる・虫歯・歯の汚れが気になる・マウスピース希望　など
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いままで歯医者の治療（麻酔など）で気分が悪くなったご経験はありますか?必須
その他ご要望などありましたらお書きください

他科に受診中・持病・服用中のお薬・妊娠中・授乳中　など（空欄可）
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