入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
イーチンタロットの理解を深める周易講座 お申込みフォーム
・必要事項のご入力・ご選択をお願い致します。
・こちらからの返信は、お申し込み後24時間以内に行っております。
・それ以降で返信のメールが届かない場合はアドレスの間違いやシステムエラーが考えられますので、お手数ですが確認の上、再度ご連絡下さい。
・特に携帯電話からメールを送られた方に不着が多く見られますので「jurisarara@gmail.com」からのメール受信設定をお願い致します。
・LINE公式からのお問い合わせも承りますので、そちらから連絡を頂くことも可能です。
お名前
必須
本名をご入力下さい
性別
必須
男性
女性
メールアドレス
必須
確認用
お住まいの都道府県
必須
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
テキストについて
必須
データを受け取り自分で印刷する
郵送を希望する
郵送をご希望の方は備考欄に郵便番号とご住所、電話番号のご入力をお願い致します。
初心者用講座の受講の有無について
必須
受講済み
未受講
講座料
必須
一括(モニター有) 65,000円
一括(モニター無) 70,000円
分割(モニター有) 68,000円(34,000×2)
分割(モニター無) 74,000円(37,000×2)
月謝(モニター有) 70,000円(14,000×5)
月謝(モニター無) 75,000円(15,000×5)
モニター有を選ばれた方は講座終了後アンケートにお答え頂きます。
備考欄
質問などございましたら備考欄にご入力下さい。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。